Рейтинг: 4.4/5.0 (1893 проголосовавших)Категория: Руководства
И.В. Маев, Д.Н. Андреев, Д.Т. Дичева
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ
Актуальность проблемы и дефиниция. Пациенты, страдающие гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), часто встречаются в практике как терапевта, так и гастроэнтеролога. В свою очередь, пульмонологи, отоларингологи, стоматологи и кардиологи вводят в круг дифференциальной диагностики внепищеводные проявления ГЭРБ, в силу чего данное заболевание, без сомнения, можно назвать мультидисциплинарной проблемой.
По современным представлениям ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки (СО) дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов, ассоциированных с повторяющимся рефлюксом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого [1, 2].
Эпидемиология. Повышенный интерес к проблеме ГЭРБ в мировом медицинском сообществе во многом определен высокой распространенностью данного заболевания с перманентной тенденцией к росту [2, 3]. Неслучайно в 1997 г. европейское сообщество гастроэнтерологов на VI Объединенной европейской гастроэнтерологической неделе (UEGW, 1997) в Бирмингеме (Великобритания) провозгласило ГЭРБ «болезнью XXI в.» [4].
Распространенность ГЭРБ в западных популяциях за последние 30 лет имеет четкую тенденцию к увеличению [3, 5]. Так, по данным разных авторов, показатели распространенности ГЭРБ варьируют от 10 до 30% [3,6]. Напротив, в странах Азии этот показатель не превышает 5-10%, что рядом специалистов объясняется национальными особенностями (низкий индекс массы тела, низкое потребление жиров) [7, 8].
В Российской Федерации, согласно данным многоцентрового исследования МЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России»), распространенность заболевания колеблется от 11,6 до 23,6% в зависимости от региона [9].
Патогенез. Патогенез ГЭРБ представляется комплексным процессом, возникающим в результате дисбаланса между защитными факторами пищевода и агрессивными факторами желудочного и/или дуоденального рефлюктата [2, 6, 10]. Практикующему клиницисту важно помнить о физиологических механизмах, предотвращающих патологические гастроэзофагеальные и дуоденогастроэзофагеальные рефлюксы.
В норме для предупреждения повреждения СО пищевода существуют следующие защитные механизмы:
Основная роль в механизме закрытия кардии отводится НПС, представляющему собой гладкомышечное утолщение, расположенное в месте перехода пищевода в кардиальный отдел желудка, длиной 3-4 см [6]. НПС имеет специфическую автономную моторную деятельность, собственную иннервацию и кровоснабжение. Перечисленные особенности позволяют выделить НПС в качестве самостоятельного морфофункционального образования. Расслабление НПС стимулируется блуждающим нервом через преганглионарные холинергические и постганглионарные нехолинергические и неадренергические нервные волокна. В свою очередь, симпатическая импульсация усиливает тонус НПС [6, 10].
Развитию гипотонии НПС способствуют следующие факторы:
Хотя данные, подтверждающие патогенетическое значение снижения тонуса НПС, неспособного осуществить барьерную функцию по отношению к ретроградному току желудочного и дуоденального содержимого, не вызывают сомнения, в ряде случаев рефлюкс возникает в процессе спонтанных (или преходящих) расслаблений НПС (СРНПС) [6, 11, 12]. Считается, что около 50-80% эпизодов патологических рефлюксов у пациентов с ГЭРБ обусловлено именно СРНПС [13]. При этом их длительность и частота пропорциональны тяжести возникающего эзофагита [6,13]. Во время СРНПС барьер между желудком и пищеводом ослабевает на короткий интервал от 3 до 30 с (в среднем 10-15 с) [14]. Патофизиологические механизмы возникновения СРНПС не до конца расшифрованы, определенную роль в этом процессе отводят постпрандиальному растяжению желудка [15].
Внешний компонент антирефлюксного барьера представлен ножками диафрагмы [10]. Их сжимающее пищевод извне действие реализуется при повышении внутрибрюшного давления и препятствует возникновению рефлюкса. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы данный механизм защиты теряет свою функцию [15].
Важным фактором патогенеза ГЭРБ является снижение клиренса пищевода, который непрерывно очищается за счет глотания слюны, приема пищи, жидкости, секрета слюнных желез пищевода и силы тяжести. При ГЭРБ наблюдаются длительное контактирование агрессивных факторов желудочного содержимого и СО пищевода, снижение активности и удлинение времени пищеводного клиренса [10].
О скорости клиренса пищевода можно сделать заключение, оценивая результаты рН-метрии. О наличии кислого рефлюкса свидетельствует снижение рН менее 4 единиц, когда осуществляется клиренс пищевода, кривая рН возвращается к нормальным для пищевода показателям (щелочная среда, рН 6-7 единиц). Таким образом, временем наступления клиренса является отрезок от начала снижения рН до возвращения этого показателя к исходным значениям (рис. 2). У большинства пациентов, страдающих ГЭРБ, время пищеводного клиренса варьирует, но за период исследования этот показатель не превышает 2-3 мин. При удлинении этого параметра в круг дифференциальной диагностики необходимо вносить патологические состояния с рефлюксами, возникающими в результате эзофагеальной дисмоторики и дисфункции слюнных желез. Дисмоторика пищевода может наблюдаться у пациентов, страдающих системными заболеваниями соединительной ткани [16]. В свою очередь, недостаточное слюноотделение возможно при органических и функциональных заболеваниях центральной нервной системы, эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, токсический зоб, гипотиреоз), склеродермии, синдроме Шегрена, заболеваниях слюнных желез, при лучевой терапии опухолей в области головы и шеи, при лечении холинолитиками [10].
Показатель времени наступления клиренса пищевода представляется значимым при расшифровке рН-граммы также ввиду того, что при его увеличении, как правило, имеют место не только более длительные, но и более высокие рефлюксы [17]. Эта закономерность подтверждается постановкой рН-метрического зонда с расположением 4 датчиков, практически позволяющих регистрировать рН на всем протяжении пищевода. При рефлюксах, охватывающих среднюю и верхнюю треть пищевода, как правило, развиваются внепищеводные проявления ГЭРБ (отоларингологическая, стоматологическая, пульмонологическая, кардиологическая «маски» ГЭРБ) [18].
Последним звеном антирефлюксной защиты пищевода являются резистентные свойства самой СО органа. Концептуально данная защитная система состоит из 3 частей:
1) преэпителиальная защита - представлена продуктами секрета слюнных желез, желез подслизистой оболочки пищевода, включающей муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, простагландин Е 2 и эпидермальный фактор роста;
2) эпителиальная защита:
3) постэпителиальная защита обеспечивается адекватным пищеводным кровотоком и нормальным тканевым кислотно-щелочным балансом [6,10,19, 20]. Исходя из изложенного, можно утверждать, что ГЭРБ возникает при нарушении равновесия между агрессивными факторами желудочного содержимого и факторами защиты. Знание патогенетических механизмов формирования ГЭРБ позволяет назначить адекватную комплексную терапию, влияющую как на желудочную кислотопродукцию, так и на моторную активность пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Чрезвычайно важными являются рекомендации по модификации образа жизни пациента, страдающего ГЭРБ. Комплекс мероприятий направлен на обеспечение антирефлюксного режима и включает коррекцию образа жизни, привычек и диеты пациента [6, 10, 21]. При беседе, посвященной коррекции образа жизни и привычек пациента, врач рекомендует:
Диетотерапия традиционно занимает важнейшее место в лечении и реабилитации больных, страдающих ГЭРБ. При этом лечебный эффект достигается за счет щадящих принципов местного механического, термического и химического воздействия пищи, что оказывает непосредственное влияние на СО пищевода, а также за счет положительного влияния в целом на весь организм путем изменения разных видов обмена, нервной и гуморальной регуляции [22]. Коррекция режима питания и диетических пристрастий у пациентов с ГЭРБ включает следующие аспекты:
1) избегание обильного приема пищи;
2) последний прием пищи не позже чем за 3 ч до сна;
3) исключение горизонтального положения тела (лежания) сразу после приема пищи;
4) 3-4-разовое питание с высокобелковым рационом;
5) исключение из рациона пищи, оказывающей повреждающее действие на СО пищевода:
6) исключение продуктов, повышающих внутрижелудочное давление:
7) исключение продуктов, угнетающих моторную (эвакуаторную) активность желудка:
8) ограничение или исключение продуктов, способствующих снижению тонуса НПС:
Подробный расспрос пациента о его образе жизни, характере и режиме питания позволяет индивидуализировать предлагаемые ему рекомендации в зависимости от конкретных, выявленных у данного больного факторов, способствующих развитию патологического рефлюкса. Это повышает доверие пациента к врачу, а значит, его комплаентность.
На сегодняшний день базисными препаратами для лечения ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Применение ИПП у пациентов с ГЭРБ делает рефлюктат менее агрессивным за счет снижения кислотопродукции в желудке. Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, ИПП являются препаратами выбора для лечения как эрозивной, так и неэрозивной форм ГЭРБ [1]. При неэрозивной рефлюксной болезни ИПП назначаются в стандартной дозировке в течение 4-6 нед. При рефлюкс-эзофагитах продолжительность лечения зависит от степени повреждения СО пищевода и определяется эндоскопической динамикой процесса. Так, при единичных эрозиях средняя длительность терапии составляет 4 нед, а при множественных - до 8 нед. В случае недостаточного контроля симптоматики заболевания, при медленном заживлении эрозий, а также при внепищеводных проявлениях ГЭРБ рекомендуется назначение ИПП в двойной дозе с увеличением продолжительности лечения до 12 нед и более. В дальнейшем может проводиться поддерживающая терапия по требованию [1, 2, 6, 15].
Не так давно в Российской Федерации был зарегистрирован новый генерик омепразола - Цисагаст. Достоинством Цисагаста является форма выпуска: капсула содержит микросферические гранулы препарата, которые поступают в двенадцатиперстную кишку неизмененными, что обеспечивает большую терапевтическую эффективность. Еще одной важной особенностью Цисагаста является небольшой размер капсулы, что делает ее более удобной при проглатывании, например в случае дисфагии. Помимо этого, возможно также вскрывать капсулу при выраженных нарушениях акта глотания, которые могут наблюдаться у пациентов, страдающих ГЭРБ [23].
Вторым важным компонентом комплексной фармакотерапии ГЭРБ являются прокинетики. Назначение этих препаратов объясняется их способностью усиливать антропилорическую моторику, которая приводит к повышению тонуса НПС и более ускоренной эвакуации желудочного и дуоденального содержимого.
Прокинетики представляют собой химически и фармакологически гетерогенную группу препаратов. При этом основным механизмом их действия считается стимуляция высвобождения ацетилхолина из моторных нейронов межмышечного сплетения [24, 25]. Для реализации этой функции прокинетики могут воздействовать на разные рецепторные компоненты нейрональной связи, регулирующей функцию моторных нейронов межмышечного сплетения. Так, прокинетики могут стимулировать холинергические интернейроны, обладая агонистическим действием по отношению к серотониновым 5-НТ4-рецепторам или блокировать ингибирующее воздействие дофаминергических нейронов, обладая антагонистическим действием по отношению к дофаминовым D 2 -рецепторам (рис. 3) [26, 27]. В свою очередь, ацетилхолин, являясь основным медиатором тонуса мышечных компонентов желудочно-кишечного тракта, увеличивает тонус НПС [25].
На сегодняшний день в качестве прокинетиков в России используются метоклопрамид, домперидон и итоприда гидрохлорид [1, 2, 6, 23]. Практикующие гастроэнтерологи все чаще отдают предпочтение последнему препарату в силу его эффективности и отсутствия побочных эффектов.
Итомед ® является недавно зарегистрированным препаратом итоприда гидрохлорида, который обладает комбинированным механизмом действия, являясь антагонистом дофаминовых Б 2 -рецепторов и ингибитором ацетилхолинестеразы. В отличие от домперидона (однонаправленного антагониста дофаминовых Б 2 -рецепторов) Итомед® активизирует высвобождение ацетилхолина, в то же время препятствуя его деградации [28]. Последний эффект реализуется за счет ингибирования ацетилхолинестеразы. Такой двойной профиль прокинетического механизма действия Итомеда делает его с фармакологической точки зрения более перспективным препаратом для лечения ГЭРБ [29].
Важно отметить, что Итомед® метаболизируется флавинзависимой монооксигеназой и не взаимодействует с лекарственными средствами, метаболизирую-щимися ферментной системой цитохрома Р-450, в том числе ИПП, часто применяемыми в схемах лечения ГЭРБ [23]. Итомед® оказывает выраженное противорвотное действие, усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение. Кроме того, препарат снижает частоту возникновения СРНПС [30].
Итомед® отличается хорошей переносимостью и редким возникновением побочных эффектов, в том числе и при длительном клиническом применении. Итомед® обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер [29]. Значимым преимуществом в сравнении с домперидоном является отсутствие повышения уровня пролактина в крови и развития гинекомастии при использовании препарата в обычных терапевтических дозах. У препарата не отмечено влияния на продолжительность интервала QT [28].
Положительной стороной использования итоприда гидрохлорида при ГЭРБ является не только быстрый и стойкий клинический эффект, но и возможность длительного применения препарата. Так, в исследовании ENGIP-I у пациентов, страдающих ГЭРБ, наблюдалось значительное уменьшение частоты возникновения изжоги и степени ее выраженности уже к 3-м суткам от начала приема препарата [29]. По данным G.Holtmann и соавт. (2006 г.), применение итоприда гидрохлорида оказывало достоверно более высокий уровень купирования клинической симптоматики по сравнению с группой плацебо [31]. Результаты, полученные зарубежными исследователями, согласуются и с нашим клиническим опытом. Итомед® при ГЭРБ рекомендовано назначать по 50 мг 3 раза в сутки за 30 мин до приема пищи.
Лечебная тактика при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе требует расширения фармакотерапии. В этом случае необходимо введение препаратов урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан ) в состав комплексной терапии ГЭРБ. Под воздействием Урсосана в рефлюктате начинают преобладать гидрофильные субстанции желчных кислот, которые в меньшей степени раздражают СО желудка и пищевода. Кроме того, урсодезоксихолевая кислота встраивается в фосфолипидный слой плазмолеммы, делая ее устойчивее по отношению к детергентным факторам (гидрофобные желчные кислоты), что обеспечивает цитопротективный эффект препарата. Рекомендуемые дозы Урсосана составляют 500 мг/сут. По нашему мнению, более предпочтительным является время приема препарата - перед завтраком и обедом (по 1 капсуле) [23].
Рост распространенности ГЭРБ в популяции делает чрезвычайно важными своевременную диагностику и оптимизацию лечения данного заболевания. Комплексное применение ИПП и прокинетиков приводит к более быстрому купированию патологических рефлюксов, что подтверждается данными суточной внутрипищеводной рН-метрии. Итомед® за счет двойного прокинетического механизма действия и отсутствия побочных эффектов, присущих другим прокинетикам, является предпочтительным для комплексной терапии ГЭРБ.
Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от 12.12.2013
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
1. Название протокола: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
2. Код протокола:
К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагит ом
4.Сокращения, используемые в протоколе:
ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; НЭРБ - эндоскопически негативная рефлюксная болезнь; ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс; ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия; ВЭМ - велоэргометрия; ИПП - ингибиторы протонной помпы.
5. Дата разработки протокола: апрель 2013 г
6. Категория пациентов: амбулаторные и стационарные больные 7. Пользователи протокола: врачи терапевты, врачи общей практики
8. Указание на отсутствие конфликта интересов: разработчик протокола подтверждает отсутствие конфликта интересов, связанных с предпочтительным отношением к той или иной группе фармацевтических препаратов, методов обследования или лечения больных с ГЭРБ
ГЭРБ – заболевание, характеризующееся развитием воспалительных
изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
10. Классификация ГЭРБ*:
неэрозивная рефлюксная болезнь (60-65% случаев заболевания) рефлюкс – эзофагит (30-35 случаев заболевания)
пептическая язва, пептическая стриктура, пищеводные кровотечения, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода
* В настоящее время используется модифицированная классификация Savary-Miller или Лос-Анжелесская классификация эзофагитов.
Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller
Степени Эндоскопическая картина тяжести
11. Показания для госпитализации:
1) антирефлюксное лечение при осложненном течении заболевания и неэффективности адекватной медикаментозной терапии; 2) эндоскопическое или оперативное вмешательство (фундопликация) в
случае неэффективности адекватной медикаментозной терапии, при наличии осложнений эзофагита: язвы, стриктуры, пищевода Барретта, кровотечения
12. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
ЭГДС (биопсия слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ), рентгенография грудной клетки, пищевода и желудка (полипозиционная),
ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости,
В стационаре: 24-часовая рН-метрия пищевода и желудка, внутрипищеводная манометрия.
13. Диагностические критерии:
13.1. Жалобы и анамнез:
изжога (чувство жжения различной интенсивности за грудиной в нижней трети пищевода и/или в эпигастральной области), как минимум, у 75% больных. отрыжка кислым после еды, срыгивание пищи (регургитация), дисфагия и одинофагия (боль при глотании) нестойкая (при отеке слизистой нижней трети пищевода) или стойкая (при развитии стриктуры), боли за грудиной (характерны связь с приемом пщи, положением тела и купированием их приемом антацидов).
Внепищеводные симптомы ГЭРБ:
бронхолегочные – кашель, приступы удушья; отоларингологические – осиплость голоса, симптомы фарингита; стоматологические – кариес, эрозии эмали зуба )
Тест с ингибиторами протонной помпы – купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приема ингибиторов протонной помпы. Обладает чувствительностью и специфичностью для установления диагноза ГЭРБ, в том числе с внепищеводными проявлениями.
13.2. Физикальное обследование:
патогномоничных для ГЭРБ физикальных симптомов нет.
13.3. Лабораторные исследования.
патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.
13.4. Инструментальные исследования. обязательные (однократные):
Эзофагогастродуоденоскопия -1) дифференциация неэрозивной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита, выявление осложнений; 2) биопсии слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ – язвы, стриктуры, пищевод Барретта; 3) ЭГДС в динамике (при неэрозивной рефлюксной болезни можно не проводить) с биопсией слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ (язвы, стриктуры, пищевод Баррета).
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка (полипозиционное) (обязательно при наличии дисфагии) – выявление функциональной и органической патологии пищевода (стриктуры, язвы и опухоли, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).
Дополнительные инструментальные исследования:
24-часовая внутрипищеводная рН-метрия (оценка общего времени рефлюкса, рН пищевода и желудка, внепищеводных проявлений); Внутрипищеводная манометрия – оценка функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода;
УЗИ органов брюшной полости – для выявления сопутствующей патологии; ЭКГ и ВЭМ - для дифференциальной диагностики с ИБС.
13.5. Показания для консультации специалистов:
Неопределенность диагноза, наличие атипичных или внепищеводных симптомов, подозрение на осложнение ( язвы, стриктуры, кровотечения, пищевод Барретта).
Консультация кардиолога (при загрудинной боли, некупируемой ИПП), пульмонолога, оториноларинголога.
13.6. Дифференциальный диагноз:
При типичной клинической картине заболевания дифференциальный диагноз не представляет трудности. При внепищеводных симптомах дифференцировать ГЭРБ с ИБС, бронхолегочной патологией (бронхиальная астма и др.). Для дифференциальной диагностики ГЭРБ с эзофагитами иной этиологии и опухолями – гистологическое исследование биоптатов.
14. Цели лечения:
Купирование клинических симптомов. Заживление эрозий. Предотвращение или устранение осложнений. Повышение качества жизни. Профилактика рецидивирования
15.1. Немедикаментозное лечение. заключается в выполнении рекомендации по изменению образа жизни и диеты (антирефлюксные мероприятия), выполнению которых следует придавать особое значение в терапии ГЭРБ:
- Избегать обильного приема пищи; - После приема пищи избегать наклонов вперед и горизонтального
положения; последний прием пищи не позднее чем за 3 часа до сна; - Ограничить прием продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного
сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: богатых жирами (цельного молока, сливок тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса, алкоголя, кофе, крепкого чая, шоколада, цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жаренных блюд; отказаться от газированных напитков; - Спать с приподнятым головным концом кровати;
- Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление – не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса; - Отказаться от курения; поддерживать массу тела в норме;
- По возможности воздерживаться от приема препаратов, способствующих возникновению ГЭРБ (седативных и транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов, ?- или ?-адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов) и повреждающих слизистую оболочку пищевода и желудка (НПВС, ГКС и препараты калия).
15.2. Медикаментозное лечение. проводится в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и включает прокинетические, антисекреторные и антацидные средства.
Цель терапии прокинетиками – повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, стимуляция опорожнения желудка, улучшение координации
работы пищеварительной системы. Наиболее эффективны они в составе комплексной терапии с антисекреторными препаратами. Опыт показывает, что предпочтительно использование нового класса прокинетических препаратов – итоприда (<50 мг 3 раза в день), поскольку он лишен традиционных для своей группы побочных эффектов (его минимальная способность проникать через гематоэнцефалический барьер значительно снижает риск экстрапирамидных нарушений, гиперпролактинемии, кроме того, не взаимодействует с ферментами цитохрома Р-450, что позволяет избежать лекарственного взаимодействия в составе комплексной терапии). Метоклопрамид имеет больше побочных эффектов, поэтому менее предпочтителен.
Цель антисекреторной терапии – уменьшение агрессии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку при ГЭР. Препараты выбора – ИПП. При НЭРБ – ИПП однократно в сутки (20 мг омепразола, или 30 мг лансопразола, или 40 мг пантопразола, или 20 мг эзомепразола перед завтраком), длительность лечения 4-6 недель. Поддерживающая терапия в стандартной или половинной дозе в режиме по «требованию» при появлении изжоги (в среднем 1 раз в 3 дня).
При ГЭРБ без эзофагита достаточно выполнения диетических и режимных мероприятий, назначение антацидов и алгинатов.
При эрозивных формах, терапия в зависимости от стадии заболевания: 1 ст.- единичные эрозии: ИПП - 4 недели
2-3 ст.- множественные эрозии: ИПП - 8 недель. Применяют 20 мг омепразола, или 30 мг лансопразола, или 40 мг пантопразола, или 40 мг эзомепразола. При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при внепищеводных проявлениях ГЭРБ следует назначить удвоенную дозу ИПП и увеличить продолжительность лечения (до 12 нед и более). Поддерживающая терапия ИПП при эрозивных формах в стандартной или половинной дозе, в течение 6-7 месяцев.
Антациды и алгинаты (предпочтительно в виде геля и саше) можно использовать в качестве средства для купирования нечастой изжоги (назначать через 40-60 мин. после еды, когда чаще всего возникает изжога и боль за грудиной, а так же на ночь), однако предпочтение надо отдавать приему ИПП по требованию.
Критерий эффективности лечения – стойкое устранение симптомов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии при вышеуказанных стадиях ГЭРБ, а также при 4-5 стадии (выявлении пищевода Барретта с дисплазией эпителия) больные должны направляться в учреждения, где оказывается высокоспециализированная помощь гастроэнтерологическим больным.
Если пациент ответил на терапию, рекомендуется придерживаться стратегии step down & stop: уменьшить дозу ИПП наполовину и постепенно продолжать уменьшать дозу вплоть до прекращения медикаментозной терапии (длительность курса строго не фиксируется).
Если после отмены медикаментозного лечения рецидивируют клинические проявления рефлюкса, врач общей практики может рекомендовать пациенту
продолжить прием препаратов в наименьшей эффективной дозе (продолжительность поддерживающей терапии также не регламентируется). Если же терапия неэффективна, пациенты не удовлетворены результатами лечения второго уровня, необходимо направить больного к гастроэнтерологу. Современный алгоритм лечения ГЭРБ подчеркивает необходимость ургентного направления больного с «тревожными» симптомами непосредственно к гастроэнтерологу, минуя этап обследования и лечения у врача общей практики. К «тревожным» симптомам относятся: дисфагия, желудочно-кишечное кровотечение, частая тошнота и потеря массы тела, анемия, удушье, боль в груди.
15.3. Другие виды лечения: При рефлюкс-эзофагите, обусловленном билиарным рефлюксом (желчные кислоты), прием – урсодезоксихолевой кислоты 250-500 мг в сут.( на ночь), или Пепсана–Р по 1 капсуле или саше 2- 3 раза/сут перед приемом пищи. В этом случае целесообразно комбинировать препарат с прокинетиками в обычной дозе. Пепсан-Р, препарат, сочетающий в себе свойства антацида, противовоспалительного препарата и пеногасителя. Основными действующими компонентами данного лекарственного средства являются гвайазулен (вещество растительного происхождения) и диметикон. Пепсан-Р обеспечивает снижение внутрибрюшного давления и улучшение функции нижнего пищеводного сфинктера, не оказывает системных эффектов, что позволяет использовать у беременных и кормящих женщин с изжогой, а так же лиц пожилого возраста. Кроме того, его можно применять при НЭРБ, а также формах заболевания, рефрактерных к терапии антисекреторными средствами (монотерапии или комбинации с ИПП).
15.4. Хирургическое вмешательство:
Показания: неэффективность адекватной медикаментозной терапии; осложнения ГЭРБ (стриктура пищевода); пищевод Барретта с дисплазией эпителия (облигатный предрак). Операцией, направленной на устранение рефлюкса, служит фундопликация, в том числе, эндоскопическая
15.5. Профилактические мероприятия: антирефлюксные мероприятия,
антисекреторная терапия, обязательная поддерживающая терапия, динамическое наблюдение за больным для мониторинга (эндоскопического с биопсией по показаниям) осложнений, выявления пищевода Барретта.
15.6. Дальнейшее ведение:
динамическое наблюдение за больными для мониторинга осложнений, выявления пищевода Барретта и медикаментозного контроля симптомов. Кишечная метаплазия эпителия является морфологическим субстратом пищевода Барретта. Факторы его риска: изжога чаще 2 раз в неделю, длительность симптомов более 5 лет. При установленном диагнозе пищевода Барретта для выявления дисплазии и аденокарциномы пищевода следует проводить контрольные эндоскопические и гистологические исследования через 3, 6 месяцев и далее ежегодно на фоне поддерживающей терапии ИПП. При прогрессировании дисплазии до высокой степени решают вопрос об оперативном лечении (эндоскопическом или хирургическом) в специализированном учреждении республиканского уровня.
16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
Купирование клинических симптомов. Заживление эрозий.
Предотвращение или устранение осложнений. Повышение качества жизни.
III.ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола. соответствие диагностических критериев ГЭРБ, соблюдение рекомендуемой антирефлюксной и антисекреторной терапии, уменьшение осложнений .
17. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Бектаева Р.Р. д.м.н. профессор 18. Рецензенты: Искаков Б.С. д.м.н. профессор (КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова)
19. Указание условий пересмотра протокола: данный протокол подлежит пересмотру через 4 года. В случае появления новых данных, основанных на доказательствах, протокол может быть пересмотрен ранее
20. Список использованной литературы.
1. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под редакцией В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной – М.ГЭОТАР-Медиа, 2012, - 480 с.
2. Диагностика и лечение кислотозависимых и хеликобактерассоциированных заболеваний. Под ред. Р.Р.Бектаевой, Р. Т. Агзамовой, Астана, 2005 – 80 с.
3. С. П. Л. Трэвис. Гастроэнтерология: пер. с англ. / Под ред.
С.П.Л.Трэвиса и др. – М. Мед лит. 2002 – 640 с.
4. Manual of gastroenterology: diagnosis and therapy. Fourth edition. / Canan Avunduk– 4th ed. 2008 - 515 p.
5. Practical Manual of Gastroesophgeal Reflux Disease /Ed.by Marcelo F. Vela, Joel E. Richter and Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368
Кожемяка Кирилл Олегович
студент, Харьковский национальный медицинский университет министерства здравоохранения Украины, г. Харьков, Украина
Шевченко Александр Николаевич
научный руководитель, научный руководитель, канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургии № 1, Харьковский национальный медицинский университет министерства здравоохранения Украины, г. Харьков, Украина
В 1996 году в международной классификации появился термин Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), наиболее полно отражающий эту патологию [4] Профессор J. Janssens привел наиболее полное определение этой болезни: «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — полисимптомное заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов вследствие первичного нарушения антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижения пищеводного клиренса и опорожнения желудка, которые ведут к длительному контакту пищевода с кислым или щелочным желудочным содержимым» [9]. Хотя это заболевание известно уже давно. Такие симптомы как отрыжка кислым и изжога упоминались еще в работах Авиценны. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) впервые был описан H. Quinke в 1879 году [4]. С тех пор у данной патологии сменилось большое количество терминов. Одни называли ГЭРБ пептическим эзофагитом, хотя у половины пациентов отсутствуют поражения пищевода. Другие называли ГЭРБ просто рефлюксной болезнью, но рефлюкс может происходить и в других системах: мочевыделительной, венозной, желудочнокишечном тракте. Только в последнее время диагностикой этого заболевания занялись более детально благодаря распространению эзофагоскопии, появлению pH-метрии.
Истинная распространённость заболевания неизвестна, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов. Исследования, проведенные в Европе и СШA, показали, что 20—25 % населения страдают симптомами ГЭРБ, а у 7 % симптомы возникнет ежедневно, В условиях общей врачебной практики 25—40 % пациентов с ГЭРБ имеют эзофагит по результатам эндоскопического исследования, но у большинства людей ГЭРБ не имеет эндоскопических проявлений. Истинная распространенность ГЭРБ значительно выше статистических данных, в том числе в связи с тем, что лишь менее 1/3 больных ГЭРБ обращаются к врачу [2]. Симптомы заболевания одинаково часто встречаются у мужчин и женщин.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь имеет следующие причины: нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (снижение давления нижнего пищеводного сфинктера), снижение клиренса пищевода, повреждающиесвойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, жёлчные кислоты), неспособность слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию. Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера может быть следствием первичного дефекта гладких мышц сфинктера, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Другие причины недостаточности кардии включают в себя склеродермию, беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, эуфиллин). Патогенез заболевания заключается в повреждении слизистой оболочки пищевода рефлюктатом, что зависит от частоты и длительности гастроэзофагального рефлюкса. Интенсивность клинических проявлений ГЭРБ зависит от частоты и длительности контакта рефлюктата со слизистой оболочкой пищевода, наличия гиперчувствительности пищевода.
Пищеводные симптомы ГЭРБ:
Внепищеводные симптомы ГЭРБ:
Тест с ингибитором протонной помпы — купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приёма ингибиторов протонного насоса. Обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для установления диагноза ГЭРБ, и том числе с непищеводными проявлениями [2].
Основные методы диагностики:
Эндоскопическое исследование, рН-метрия пищевода, стационарная манометрия, рентгенологическое исследование пищевода.
Эндоскопия является очень важным исследованием. С ее помощью можно исключить другие патологии, к примеру опухоль. При эндоскопическом исследовании у больных обнаруживаются признаки рефлюкс-эзофагита различной степени. Благодаря эндоскопии можно определить степень клапанной недостаточности кардии. Чаще всего у больных ГЭРБ обнаруживаются признаки рефлюкс-эзофагита разной степени. При катаральном эзофагите выявляется гиперемия и рыхлость слизистой оболочки. При эрозивном — эрозии и язвы. Также могут быть обнаружены фибрин, экссудат, кровотечение.
pH-метрия пищевода . Для диагностики заболеваний пищевода исследование всегда проводят в течение не менее 24 ч, поэтому внутрипищеводную рН-метрию иногда называют 24-часовой.
При выполнении внутрипищеводной рН-метрии преследуют несколько целей:
Показатели оценки результатов 24-часовой внутри пищеводной рН-метрии:
Наиболее значимый критерий тяжести рефлюкс-эзофагита — общее время, при котором рН < 4. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода.
Важным показателем, который позволяет выявить происхождение тех или иных жалоб больного (например, болей в грудной клетке), считают индекс симптома:
индекс симптома — (число симптомов, связанных с рефлюксами/общее число симптомов)х100 %.
Так же, как и кратковременную рН-метрию, 24-часовое исследование можно использовать для оценки эффективности лекарственных средств, определения показаний для увеличения суточных доз. Рекомендуют проводить два исследования: исходное и на фоне приёма лекарственного препарата [2].
Стационарная манометрия — основное исследование для определения двигательной функции пищевода, с помощью которого можно исследовать движения стенки пищевода и работу сфинктеров. Снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение количества транзиторных расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода являются признаками ГЭРБ.
Рентгенологическое исследование пищевода Рентгенологическая картина рефлюкс-эзофагита зависит от стадии болезни. Ранними признаками являются утолщение складок слизистой оболочки в дистальных отделах пищевода 2—3 мм, зернистый рисунок слизистой и нарушение моторики (недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, неперистальтические сокращения стенки пищевода). На более поздних стадиях заболевания обнаруживают более отчётливые симптомы воспаления: ослабление перистальтики и снижение тонуса пищевода, его контуры становятся неровными. При тяжёлых формах эзофагита рельеф СЛИЗИСТОЙ перестроен, утолщённые складки чередуются с участками нивелированного рельефа, на которых неравномерно распределяются скопления сульфата бария. Рубцовый процесс может привести к образованию стриктур, вызывая задержку продвижения сульфата бария на этом отрезке, укорочению пищевода, его стойкому сужению и втягиванию части желудка в грудную полость. Косвенным признаком эзофагита является увеличение диаметра пищевода до 2 см в области кардии.
Лечение может быть консервативным и хирургическим.
Лекарственные препараты, используемые в лечении ГЭРБ:
Решение о длительной поддерживающей терапии рефлюксной болезни должно приниматься с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений рефлюксной болезни, стоимости и безопасности лечения [2].
Хирургическое вмешательство требуется для тех пациентов, которые не поддаются медикаментозной терапии, т. е. имеют прогрессирующую симптоматику. Хирургическое лечение становится неизбежным и в тех случаях, когда возникает медикаментозная зависимость и рецидивы симптомов наблюдаются в течение ближайшего времени после 4-недельного курса приема Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы [4; 6; 8].
Показания к оперативному лечению ГЭРБ:
Принципы хирургической тактики
Существует пять принципов (задач) реконструирования кардии:
Техника антирефлюксных оперативных вмешательств
В настоящее время разработаны следующие операции при ГЭРБ: тотальная и частичная фундопликация; трансторакальные и трансабдоминальные (позадижелудочная и впередижелудочная); лапароскопические.
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности кардиального сфинктера желудка наиболее широко используется операция крурорафии и фундопликации по Ниссену. Показанием к ее выполнению служат явления рефлюкс-эзофагита, язвы пищевода, неэффективность консервативной терапии.
Возможность коррекции предраковых эрозивно-язвенных форм поражения слизистой оболочки пищевода посредством лапароскопического доступа также доказывает его бесспорное преимущество перед лапаротомией в хирургии пищеводно-желудочного перехода [1].
Несмотря на это, лапароскопические антирефлюксные операции в нашей стране редки, а подробное описание технических аспектов вмешательств отсутствует практически во всех отечественных руководствах [5].
После мобилизации пищеводно-желудочного перехода и создания позадипищеводного окна оценивали размер грыжевых ворот для выполнения крурорафии. Последнюю стремились проводить во всех случаях при наличии грыжи ПОД. Противопоказанием для ее проведения считали наличие короткого пищевода. Диафрагмальные ножки сшивали нерассасывающимся шовным материалом (шелк, дакрон (Auto Suture)) размером 0 или 1-0 на атравматичной игле, одним или двумя Z-образными швами, причем для лучшего сопоставления тканей узлы завязывали экстракорпорально.
По окончании крурорафии область оперативного вмешательства промывали физиологическим раствором, проверяли надежность гемостаза, положение заднего блуждающего нерва и размеры пищеводного отверстия.
Для более мягкой фундопликации в случае применения методики Ниссена всегда пересекаются один-два коротких желудочных сосуда между клипсами. Этот этап легче выполнять под пищеводом, используя ретрактор, которым кардиальную часть желудка поднимали вверх, натягивая структуры в зоне предполагаемого вмешательства.
Фундопликационную манжетку можно фиксировать двумя способами: используя ручной шов иглодержателем нитью Surgidac 2-0 на атравматичной игле или инструментом EndoStitch нитью такого же номера. Манжетку фиксировали только узловыми швами, с обязательным захватом в шов стенки пищевода.
Длина манжетки должна составлять не менее 5 см, что, как правило, требовало наложения 4—5 швов. Можно использовать EndoStitch, так как, несмотря на высокую стоимость нити к этому инструменту, работа с ним значительно упрощает этот сложный этап оперативного вмешательства, позволяя быстро и надежно накладывать швы. В дальнейшем, по мере освоения ручного шва, обычно используется иглодержатель.
Поскольку на развитие послеоперационной дисфагии влияют многие факторы (исходная степень нарушения пищеводной перистальтики, диаметр используемого пищеводного зонда, длина мобилизации фундального отдела желудка и т. д.), их отрицательное воздействие можно свести к минимуму использованием парциальной двухсторонней фундопликации по Тоупе или передней фундопликации по Дору. При отсутствии возможности по техническим причинам исследовать перистальтику пищевода перед оперативным вмешательством выполнение полных фундопликаций следует считать недопустимым, так как частота развития дисфагии в этом случае может достигать 30—40 %. Решить в пользу частичных фундопликаций необходимо также при наличии рефлюкс-эзофагита без грыжи ПОД.
Возможные осложнения во время лапароскопических операций (в среднем 2,8 %): перфорация пищевода — 1,4 %; кровотечения — 0,7 %; перфорация плевры с развитием пневмоторакса — 0,7 %.
Послеоперационные осложнения: преходящая дисфагия — 19,1 %; стойкая дисфагия — 2,1 %; миграция манжетки — 0,7 %.
Таким образом, в настоящее время ГЭРБ является одной из наиболее часто встречающихся патологий. Использование современных инструментальных методов диагностики и возможность применения малоинвазивных хирургических способов позволяют добиваться значительных успехов в лечении этого распространенного заболевания, а также в профилактике его осложнений.
