Образцы Исковые заявления в суд по гражданским делам: Пример Исковое заявление о признании факта несчастного случая, 2015, форма, бланк скачать беспла

Покойный муж истца работал в морском торговом порту. Во время стоянки в порту ему стало плохо, врачебную помощь ему в тот день не оказали, а на следующий день он уже не двигался. В больнице ему поставили диагноз ишемия головного мозга вследствие тромбоза мозговых артерий. В больнице он пролежал месяц и умер. Покойный муж истца какими либо заболеваниями не страдал и заболевание его связано с выполнением работы на корабле в период нахождения его на работе, что должно расцениваться, как несчастный случай на производстве. Смерть была признана не страховым случаем. Истец просит признать акт служебного расследования и его результаты не соответствующими действительности, незаконными. Признать факт несчастного случая на производстве.

В _________ федеральный суд
г. ___________
Истец: ________________________
прож. ________________________

_______________________, прож. там же

Ответчик: _____________ морской торговый порт,
г. ___________, ул. ___________________________

Исковое заявление
о признании факта несчастного случая на производстве
И признании акта служебного расследования незаконным

Мой покойный муж ____________________ работал в ___________ морском торговом порту. За период работы неоднократно выходил в море, побывав в 20 странах в командировках.
___________ г. он вышел в плавание на борту парома « __________ « в должности моториста.
Во время стоянки в порту г. _____, Республики ___________ ___________ г. при наведении порядка на палубе, во время перекатывания бочек с дизельным маслом весом ____ кг. __________ стало плохо, врачебную помощь ему в тот день не оказали, а на следующий день он уже не двигался. В связи с ухудшением состояния здоровья только на следующий день вызвали скорую помощь и его госпитализировали. В больнице ему поставили диагноз ишемия головного мозга вследствие тромбоза мозговых артерий.
В больнице он пролежал месяц и __________ г. умер.
____________ какими либо заболеваниями не страдал и заболевание его связано с выполнением работы на корабле в период нахождения его на работе, что должно расцениваться, как несчастный случай на производстве.
Перед поездкой в командировку он прошел полный медосмотр в портовской больнице и никаких проблем со здоровьем выявлено не было. Указанное подтверждается его медицинской книжкой.
При моем обращении к руководству __________ торгового порта за получением положенных моим несовершеннолетним детям пенсий, а также страховых выплат и компенсаций мне было отказано, сославшись на то, что это случай не судовой и не страховой.
Длительное время отказывались даже провести служебное расследование и составить акт. В __________ года. после моего письменного обращения мне выдан акт служебного расследования из которого усматривается, что несчастный случай произошел на борту парома « ___________ » ____________ года в период выполнения работы на пароме, после чего улучшения состояния не имело места. Причинная связь произошедшего в его гибелью подтверждается и объяснениями очевидцев с парома, которые приложены к акту служебного расследования.
Учитывая то, что _________ находился в командировке, был застрахованным, находился на территории парома в момент получения травмы-тромбоза мозговых артерий, которая повлекла ишемию головного мозга и смерть _________ вывод комиссии о том, что смерть моториста ___________ не связана с производством нельзя считать обоснованным, как и вывод, то случай не является страховым.
Согласно ст. 212 ТК РФ Работодатель обязан обеспечить безопасные условия и охрану труда в организации..
В соответствии со ст. 227 ТК РФ к несчастным случаям на производстве, подлежащих расследованию и учету относятся случаи на производстве, произошедшие с работниками при исполнении ими трудовых обязанностей и работы по заданию работодателя.
К подлежащим расследованию случаям относятся случаи, если они произошли в течение рабочего времени на территории организации или вне ее, а также в течение времени, необходимого для приведения в порядок орудий производства и одежды перед началом и после окончания работы, или выполнении работ в сверхурочное время, при осуществлении действий, не входящих в трудовые обязанности работника, но совершаемых в интересах работодателя(его представителя).
Несчастный случай на производстве является страховым случаем, если он произошел с работником, подлежащим обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний.
Случай произошел в дневное время, в рабочие часы и выполнял он работы для работодателя поскольку передвигать бочки по палубе весом ______ кг. для своего удовольствия ____________ не стал бы.
На основании изложенного

Признать акт служебного расследования комиссии ФГУП ММТП и его результаты не соответствующими действительности, незаконными.
Признать факт несчастного случая на производстве, произошедший __________ года на пароме «___________» с ___________________, обязав ответчика составить акт о несчастном случае на производстве для представления в страховые органы .

Трудовая книжка
Справка о плавании -3
Справка о зарплате
Заявление ____________
Заявление
Акт служебного расследования
Объяснения -4
Свидетельство о браке
Свидетельство о рождении
Копия паспорта дочери
Свидетельство о смерти
Подтверждение о смерти
Подтверждение о смерти на хорватском языке
Медицинская книжка __________
Копия искового заявления
Квитанция об оплате госпошлины

Юридические услуги

Главная > КАТЕГОРИИ СПОРОВ > ОБРАЗЦЫ ИСКОВЫХ ЗАЯВЛЕНИЙ > Исковое заявление о признании несчастного случая производственной травмой, взыскании задолженности по пособию по временной нетрудоспособности и компенсации причиненного морального вреда

В Долгопрудненский городской суд Московской области

141700, Московская область,

г. Долгопрудный, ул. Первомайская,

. Московская область, г. Долгопрудный,

Московское шоссе, д. 7, кв. 16

Ответчик: Общество с ограниченной

141700, Московская область,

г. Долгопрудный, ул. Жуковского, д. 6

Цена иска — 38 762 рубля 57 копеек

Компенсация морального вреда —

Юридические услуги — 24 870 рублей

о признании несчастного случая производственной травмой,

взыскании задолженности по пособию по временной

нетрудоспособности и компенсации причиненного

15.12.2012 года, примерно в 19 часов 40 минут, по адресу: Московская область, г. Долгопрудный, ул. Жуковского, д. 6, в районе проходной организации работодателя, при следовании из организации работодателя домой со мной, Баклановой Людмилой Викторовной, произошел несчастный случай в виде перелома левой ноги, факт которого подтверждается выписным эпикризом и копией листка нетрудоспособности.

Согласно листку нетрудоспособности травма, по причине получения которой я находилась на излечении в травматологическом отделении МБУЗ «ДЦГБ», получена мной вследствие несчастного случая на производстве.

Однако, в соответствии с требованиями действующего трудового законодательства произошедший со мной несчастный случай на производстве ответчиком оформлен не был, что противоречит требованиям ст. 227 Трудового кодекса РФ.

В соответствии с приведенной нормой закона Расследованию в установленном порядке как несчастные случаи подлежат события, в результате которых пострадавшими были получены: телесные повреждения (травмы), в том числе нанесенные другим лицом; тепловой удар; ожог; обморожение; утопление; поражение электрическим током, молнией, излучением; укусы и другие телесные повреждения, нанесенные животными и насекомыми; повреждения вследствие взрывов, аварий, разрушения зданий, сооружений и конструкций, стихийных бедствий и других чрезвычайных обстоятельств, иные повреждения здоровья, обусловленные воздействием внешних факторов, повлекшие за собой необходимость перевода пострадавших на другую работу, временную или стойкую утрату ими трудоспособности либо смерть пострадавших, если указанные события произошли при следовании к месту выполнения работы или с работы на транспортном средстве, предоставленном работодателем (его представителем), либо на личном транспортном средстве в случае использования личного транспортного средства в производственных (служебных) целях по распоряжению работодателя (его представителя) или по соглашению сторон трудового договора или пешком.

Из содержания приведенной нормы закона следует, что ответчик обязан был оформить акт о несчастном случае на производстве по форме Н1, поскольку мной была получена производственная травма.

В связи с получением производственной травмы в период с 15.12.2012 года по 26.12.2012 года я находилась на излечении в ДЦГБ, факт нахождения на котором подтверждается выписным эпикризом, а с 27.12.2012 года и по настоящее время я нахожусь на амбулаторном лечении. Факт моего нахождения на амбулаторном излечении подтверждается листком нетрудоспособности.

В силу ст. 21 Трудового кодекса РФ работник имеет право на возмещение вреда, причиненного ему в связи с исполнением трудовых обязанностей, и компенсацию морального вреда в порядке, установленном указанным Кодексом, иными федеральными законами.

На основании ст. 22 Трудового кодекса РФ работодатель обязан возмещать вред, причиненный работникам в связи с исполнением ими трудовых обязанностей, а также компенсировать моральный вред в порядке и на условиях, которые установлены указанным Кодексом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Согласно ст. 183 указанного Кодекса при временной нетрудоспособности работодатель выплачивает работнику пособие по временной нетрудоспособности в соответствии с федеральными законами.

В соответствии со ст. 9 Федерального закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваниях» пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием выплачивается за весь период временной нетрудоспособности застрахованного до его выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в размере 100 процентов его среднего заработка, исчисленного в соответствии с законодательством Российской Федерации о пособиях по временной нетрудоспособности.

Пособие по временной нетрудоспособности ответчиком мне не выплачено, что привело к образованию передо мной задолженности по указанной выплате, расчет которой прилагается к настоящему исковому заявлению.

В силу изложенных выше обстоятельств у меня имеются основания для предъявления к ответчику исковых требований о признании несчастного случая производственной травмой и взыскании задолженности по пособию по временной нетрудоспособности.

В соответствии со ст. 237 Трудового кодекса РФ, моральный вред, причиненный работнику неправомерными действиями или бездействием работодателя, возмещается работнику в денежной форме в размерах, определяемых соглашением сторон трудового договора.

В случае возникновения спора факт причинения работнику морального вреда и размеры его возмещения определяются судом независимо от подлежащего возмещению имущественного ущерба.

В результате неправомерных действий, имеющих место со стороны ответчика, которые выражаются в отказе возместить понесенные мной на лечение расходы, я перенесла нервный стресс, так как вынуждена была понести расходы на лечение за собственный счет.

Компенсацию причиненного мне морального вреда я оцениваю в размере 50 000 (пятидесяти тысяч) рублей.

В целях защиты нарушенных прав и законных интересов я вынуждена была обратиться за юридической помощью в ООО «Партнер» и понесла расходы в размере 24 870 (двадцати четырех тысяч восьмисот семидесяти) рублей, которые подтверждаются копией чека об оплате юридических услуг и договором.

На основании изложенных выше обстоятельств, ст. 22 Трудового кодекса РФ, ст. 1064, 1085 ГК РФ,

1. Признать травму, полученную мной, Баклановой Людмилой Викторовной, 15.12.2012 года, примерно в 19 часов 40 минут, по адресу: Московская область, г. Долгопрудный, ул. Жуковского, д. 6, несчастным случаем на производстве.

2. Взыскать с ответчика, Общества с ограниченной ответственностью «Формат», в мою пользу задолженность по пособию по временной нетрудоспособности за период с 15.12.2012 года по 04.02.2013 года в размере 38 762 (тридцати восьми тысяч семисот шестидесяти двух) рублей 57 копеек.

3. Взыскать с ответчика, Общества с ограниченной ответственностью «Формат», денежные средства в размере 24 870 (двадцати четырех тысяч восьмисот семидесяти) рублей, понесённые мной на оплату юридической помощи.

4. Взыскать с ответчика, Общества с ограниченной ответственностью «Формат», в мою пользу денежные средства в размере 50 000 (пятидесяти тысяч) рублей в счет компенсации морального вреда.

1. Копия искового заявления — 1 экземпляр.

2. Копия чека и договора ООО «Партнер» - 2 экземпляра.

3. Копия выписного эпикриза — 2 экземпляра.

4. Копия листка нетрудоспособности — 2 экземпляра.

5. Расчет исковых требований — 2 экземпляра.

6. Копия трудового договора — 2 экземпляра.

«___»__________ 2013 г. __________ Л.В. Бакланова

Исковое заявление о признании права на ежемесячную денежную компенсацию и обязании ее выплаты

В Ленинский районный суд г. Чебоксары Чувашской Республики

428003, г. Чебоксары, ул. Байдукова, д. 23

Истец: Консалтинговая компания «Гарант-Эксперт»

Государственная пошлина: На основании п.п.3 п. 2 ст. 333 НК РФ истец освобожден от уплаты государственной пошлины.

Я являюсь вдовой участника…………………………………, умершего …………………………………… года.

…………………… года я вступила в брак с………………………………………, что подтверждается свидетельством о браке (приложение №1).

Мой муж – участник Великой Отечественной войны. В звании …………………… служил в Советской армии в составе …………………. стрелкового полка, участвовавшего в действующей армии с ………………. г. по …………………. г. Принимал участие в боевых действиях с ………………. г. по …………………. г. (приложение №2).

……………………. г. при защите Отечества супруг был тяжело ранен осколком в правую половину лица и находился на излечении в эвакогоспитале № ……………. гор. ……………. с ………………. г. по ……………………. г. (приложение № 3).

……………………. г. при эвакогоспитале комиссия освидетельствовала…………………. выписало свидетельство о болезни №………………………, в котором в том числе отразило тяжелое ранение, инвалидность …………. группы и нуждающимся в амбулаторном лечении (приложение № 4).

………………………. г. мой муж умер (приложение № 5).

Таким образом, я являюсь вдовой участника Великой Отечественной войны.

……………………… г. мне было выдано удостоверение ветерана Великой Отечественной войны, в котором указано, что я имею право на льготы и преимущества, установленные статьей 20 Федерального закона «О ветеранах» (приложение № 6).

Статьей 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" установлено, что в случае смерти, наступившей вследствие военной травмы, каждому члену его семьи выплачивается ежемесячная денежная компенсация, которая рассчитывается путем деления ежемесячной денежной компенсации, установленной частью 13 настоящей статьи для инвалида I группы, на количество членов семьи (включая погибшего (умершего) военнослужащего или гражданина, проходившего военные сборы) (ч. 9).

Каждому члену семьи инвалида вследствие военной травмы в случае его смерти (гибели) выплачивается ежемесячная денежная компенсация, которая рассчитывается путем деления ежемесячной денежной компенсации, установленной частью 13 настоящей статьи для инвалида соответствующей группы, на количество членов семьи (включая умершего (погибшего) инвалида (ч. 10)

Членами семьи военнослужащего, гражданина, призванного на военные сборы, или инвалида вследствие военной травмы, имеющими право на получение единовременного пособия, предусмотренного частью 8 настоящей статьи, и ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9 и 10 настоящей статьи, независимо от нахождения на иждивении погибшего (умершего) кормильца или трудоспособности считаются: 1) супруга (супруг), состоящая (состоящий) на день гибели (смерти) военнослужащего, гражданина, призванного на военные сборы, или инвалида вследствие военной травмы в зарегистрированном браке с ним. При этом право на ежемесячную денежную компенсацию, установленную частями 9 и 10 настоящей статьи, имеет супруга (супруг), достигшая возраста 50 лет (достигший возраста 55 лет) или являющаяся (являющийся) инвалидом (ч. 11)

При установлении военнослужащему или гражданину, призванному на военные сборы, в период прохождения военной службы (военных сборов) либо после увольнения с военной службы (отчисления с военных сборов или окончания военных сборов) инвалидности вследствие военной травмы ему выплачивается ежемесячная денежная компенсация в возмещение вреда, причиненного его здоровью, в размере: 1) 14 000 рублей - инвалиду I группы; 2) 7 000 рублей - инвалиду II группы; 3) 2 800 рублей - инвалиду III группы (ч.13). Порядок финансирования и осуществления выплат, установленных частями 9,10 и 13 настоящей статьи, определяется Правительством Российской Федерации (ч. 17).

Такой порядок установлен Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 февраля 2012 г. N 142 "О финансовом обеспечении и об осуществлении выплаты ежемесячной денежной компенсации, установленной ч. ч. 9, 10 и 13 ст. 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" (далее – Положение о ежемесячной денежной компенсации), которым утверждены Правила выплаты ежемесячной денежной компенсации, установленной ч. ч. 9, 10 и 13 ст. 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат", военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, и членам их семей, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации.

Положение о ежемесячной денежной компенсации указанных Правил устанавливают, что ежемесячная денежная компенсация выплачивается: а) военнослужащим или гражданам, призванным на военные сборы, которым в период прохождения военной службы (военных сборов) либо после увольнения с военной службы (отчисления с военных сборов или окончания военных сборов) установлена инвалидность вследствие военной травмы (далее - инвалиды); б) членам семьи умершего (погибшего) инвалида, а также членам семьи военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, погибших (умерших) при исполнении обязанностей военной службы либо умерших вследствие военной травмы (далее - члены семьи) (п. 2).

Таким образом, я, как вдова…………………………, который, участвуя в боях в Великой Отечественной войны, получил военную травму, вследствие чего ему была присвоена 2 группа инвалидности, имею право на получение ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного его здоровью, в размере ………………. рублей.

На основании положений вышеприведенного Федерального закона я ………………… г. письменно обратилась в Отдел социальной защиты населения ………………………………. «……………………………………..» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашии о назначении мне ежемесячной денежной компенсации.

В письме от …………………………… данное учреждение за подписью начальника Отдела социальной защиты населения ……………………………………. отказала в назначении компенсации, сославшись на то, что в пакете представленных мною документов отсутствует справка об инвалидности вследствие военной травмы моего супруга……………………………………. документы, подтверждающие факт установления инвалидности вследствие военной травмы в Управление Пенсионного фонда Российской Федерации в городе Чебоксары Чувашской Республики-Чувашии и в Министерстве здравоохранения и социального развития Чувашской Республики (приложение №7).

Считаю данный отказ ответчика полностью неправомерным, надуманным и необоснованным.

Факт получения в период военной службы (в боях Великой Отечественной войны) увечья (ранения осколком в правую половину лица), в следствии которого была установлена инвалидность подтверждается военно-медицинскими документами:

- Справка о ранении от…………;

- Справка формы………………. в которой указано, что красноармеец ………………………………..г. (приложение №8);

- Свидетельством о болезни №…………………, в котором указано, что Комиссия при эвакогоспитале …………. по распоряжение начальника госпиталя освидетельствовала моего супруга ……………………… и в ней указано, что …………………г. получил ранение осколком в правую половину лица и вследствие этого тяжелого ранения ВТЭК присвоила инвалидность второй группы Отечественной войны.

Также факт установления инвалидности вследствие военной травмы подтверждается следующими документами:

- Справка, выданная ……………………отделом социального обеспечения исполкома Калининского районного Совета народных депутатов исх. №…………. в которой указано, что …………………………..действительно состоит на учете в Калининском районном отделе социального обеспечения гор. ……………… и получает пенсию (пособие) по инвалидности Отечественной войны 2 группы в размере ………………………………. коп с ………………. пожизненно (приложение №9).

Из вышеназванной справки следует, что такой размер пенсии моему супругу государство назначило и гарантировало именно как инвалиду Великой Отечественной войны в соответствии с Законом «О государственных пенсиях»;

- Свидетельством об освобождении от воинской обязанности, в котором указано, что ……………………………………………………..(приложение №10).

- Справки, выданной Федеральным казенным учреждение ………………….

Таким образом, из письменных документов полностью подтверждается следующие факты:

- участие моего супруга ……………………………. в боевых действиях в период………………………………………;

- получения ………………………… тяжелого ранения при защите Отечества в период Великой Отечественной войны;

- наличие последствий от тяжелого ранения и прямое указание документов на инвалидность группы Великой Отечественной войны (в том числе ВТЭК).

Считаю, что такие данные являются достаточными доказательствами, подтверждающими наличие у моего мужа ……………………………………………. инвалидности …………. группы вследствие военной травмы. Все эти документы были представлены ответчику, однако по его мнению, безусловным основанием для лишение права на получение ежемесячной денежной компенсации является отсутствие в Управление Пенсионного фонда Российской Федерации в городе Чебоксары Чувашской Республики-Чувашии и в Министерстве здравоохранения и социального развития Чувашской Республики документов, которые подтверждают факт установления инвалидности вследствие военной травмы. Это основание, при наличии других достоверных сведений, считаю полностью незаконными и надуманными.

Я являюсь ветераном Великой Отечественной войны.

В силу п. 3 пп. 2 ст. 333.36 НК РФ от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым Верховным Судом Российской Федерации в соответствии с гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации, судами общей юрисдикции, мировыми судьями освобождаются ветераны Великой Отечественной войны.

Таким образом, от уплаты государственной пошлины я освобождена.

Исходя из вышеизложенного и руководствуясь Федеральным законом от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат", ст. ст. 3, 61, 131, 132 ГПК РФ:

1. Признать за……………………………. …………………… года рождения, право на получение ежемесячной денежной компенсации, в соответствии с Федеральным законом от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" как вдове умершего инвалида второй группы Великой Отечественной войны;

2. Обязать ………………………………. назначить………………………………. ………………………… года рождения, выплату ежемесячной денежной компенсации, предусмотренным Федеральным законом от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" с момента обращения за назначением, т.е. с 11 ноября 2014 года.

Источник: Консалтинговая компания "Гарант-Эксперт"