5 мая 2009 г

5 мая 2009 г. отмечается глобальная инициатива ВОЗ под названием «Чистые руки спасут жизни», которая была начата еще в 2005 г. в рамках проекта «Всемирный альянс за безопасность пациента».

Задача данной инициативы – достичь 5000 регистраций из учреждений медико-санитарной помощи к 5 мая 2010 г. Вы можете просмотреть список уже зарегистрированных организаций по ссылке в интернете на сайте ВОЗ:

Впервые в истории общественного здравоохранения разработан сильнейший глобальный механизм остановки распространения инфекций в лечебных учреждениях всего мира. С тех пор 116 государств-членов ВОЗ взяли на себя обязательство принимать меры для решения проблемы здравоохранения, связанные с внутрибольничными инфекциями. Целью данной инициативы в глобальном масштабе является снижение уровня заболеваемости нозокомиальными инфекциями путем повышения роли гигиенической обработки рук.

Ключевой акцией в рамках инициативы «Чистота – залог безопасности пациента», как на международном уровне, так и на уровне каждой страны явилось создание «Руководства ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении», где указано когда и как мыть руки с мылом и протирать дезинфицирующим раствором на спиртовой основе и с которыми можно ознакомиться на сайте ВОЗ: http://www.who.int/gpsc/tools/Five_moments/en/index.html .

или скачать здесь. см. также схемы в конце этого сообщения.

Гигиена рук, являясь весьма простой процедурой, остается первичной мерой по снижению нозокомиальных инфекций и распространению антимикробной устойчивости, обеспечивая безопасность во всех медицинских учреждениях от высокотехнологичных медицинских центров до мелких медицинских офисов во всех странах.

Тем не менее, приверженность медработников к практике обработки рук очень низка. Медсестры и врачи, как правило, обрабатывают руки в половину раз меньше, чем необходимо. В критических ситуациях при сильном недостатке времени и большой рабочей нагрузке частота обработки рук может составлять всего 10 %.

5 мая 2009 г. ВОЗ рекомендует отметить данную акцию следующими 5 действиями :

Уделить 5 минут, чтобы поговорить с коллегами о гигиене рук.

Переслать информацию по гигиене рук ВОЗ об этих пяти действиях не менее 5 своим коллегам из других учреждений.

Разработать план инфекционного контроля гигиены рук и обсудить его на 5-минутном совещании, пригласив 5 человек.

Пригласить для регистрации на сайте ВОЗ пять больниц или других медицинских учреждений, сотрудничающих с вами.

Призвать пять подразделений вашего учреждения к улучшению их гигиены рук и оценить свой успех в этом отношении.

Как и когда мыть руки с мылом и водой?
Мойте руки с мылом и водой в течение 40-60 сек. когда есть видимые загрязнения, если их нет, применяйте способ для гигиены рук растирания с применением дезинфицирующих средств на спиртовой основе (см. ниже).

Особое значение гигиенической обработки рук в профилактике внутрибольничных инфекций

Особое значение гигиенической обработки рук в профилактике внутрибольничных инфекций.

Веткина И.Ф. кандидат медицинских наук, генеральный директор ООО «Лизоформ-СПб»

В настоящей статье рассматривается значение гигиенической обработки рук, факторы, влияющие на выбор антисептиков и препаратов для ухода за кожей рук, а также способы мотивации медперсонала к проведению гигиены рук. Статья подготовлена по материалам зарубежных публикаций: форума ВОЗ в Швейцарии 2005 год «Глобальный вызов: обеспечение безопасности пациентов на 2005-2006», международного симпозиума профессионалов инфекционного контроля 2006 года (США), статей Американского журнала инфекционного контроля за 2006 год, лекции и монографии Вильяма Рутала* – «Дезинфекция, Стерилизация и Антисептика – принципы, практика, трудности и новые научные исследования (9. 2003)».

Основное условие для борьбы с внутрибольничной инфекцией согласно стратегии ВОЗ по безопасному здравоохранению - соблюдение гигиены рук.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) ежемоментно в мире 1,4 миллиона людей страдают от инфекций, связанных с госпитализацией. В развитых странах от 5 до 10 % госпитализированных пациентов во время пребывания в современных госпиталях приобретают одну или несколько инфекций. В развивающихся странах риск возникновения нозокомиальных инфекций в 20 раз выше.

В отделениях интенсивной терапии нозокомиальные инфекции поражают около 30% пациентов, а смертность может достигать 44%. В различных госпиталях мира во время пандемии САРС заражения медработников составляли от 20 до 60 %.

В октябре 2005 года на своем форуме в Женеве ВОЗ приняла проект «Всемирный альянс за безопасность пациента». Впервые в истории общественного здравоохранения разработан сильнейший глобальный механизм остановки распространения инфекций в лечебных учреждениях всего мира.

Приоритетной задачей в рамках Обеспечения Безопасности Пациента в глобальном масштабе стало снижение нозокомиальных инфекций путем повышения роли гигиенической обработки рук. Ключевой акцией в рамках инициативы « Чистота – залог безопасности пациента», как на международном уровне, так и на уровне каждой страны явилось создание - «Руководства ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении».

Гигиена рук, являясь весьма простой процедурой, остается первичной мерой по снижению нозокомиальных инфекций и распространению антимикробной устойчивости, обеспечивая безопасность во всех медучреждениях от высокотехнологичных медцентров до мелких медофисов во всех странах.

*Вильям Рутала -проф. Отдела Инфекционных болезней Школы медицины при Университете Северной Каролины ( США), Директор программы госпитальной эпидемиологии при этом же университете, консультат Центра по контролю и профилактике заболеваний ( СДС). ФДА и ЕРА (США ).

Тем не менее, приверженность медработников к практике обработки рук очень низка. Медсестры и врачи, как правило, обрабатывают руки в половину раз меньше, чем необходимо. В критических ситуациях при сильном недостатке времени и большой рабочей нагрузке частота обработки рук может составлять всего 10 %.

Какие же факторы, влияют на низкую приверженность медработников к гигиенической обработке рук?

Индивидуальный уровень: недостаток образования, опыта, информации, изложенной в имеющихся руководствах; личные качества работника – так называемый «упрямый нарушитель». Но наиболее важное значение имеет раздражение кожи препаратами для гигиены рук.

Групповой уровень: работа персонала в критических условиях при сильной загруженности, недостаток персонала, переполнение медучреждения.

Институционный уровень: недостаточное количество изданных руководств, плохое продвижение и внедрение методики обработки рук, культурные традиции, отсутствие административного лидерства (санкций, наград и поддержки). И самое главное недостаточное количество подходящих для обработки рук препаратов.

Правительственный уровень: недостаточная осведомленность и недооценка важности проблемы инфекций, ассоциированных с оказанием мед помощи, недостаточное количество специальных положений и правил в области предупреждения нозокомиальных инфекций, плохое развития национальных и региональных программ по улучшению гигиены рук в медучреждениях и недостаточное финансирование данной сферы.

Ключевым моментом нового руководства ВОЗ 2006 года по гигиене рук является признание антисептиков на основе спиртов «Золотым стандартом», как наиболее эффективных в отношении возбудителей ВБИ и наиболее совместимых с кожей.

Медработники для достижения высокого уровня соблюдения гигиены рук должны уметь оценивать риск инфицирования, иметь четкие руководства по выполнению процедуры, быть обученными и иметь в своем распоряжении препараты для обработки рук.

Выбор препаратов для гигиены рук определяется различными факторами, которые подразделяются на первичные и вторичные (6)

Первичный фактор, имеющий решающее значение при выборе процедуры гигиены рук – это эффективность антисептиков в отношении возбудителей ВБИ (антимикробная активность).

Вторичные факторы – чувствительность кожи и кожные реакции (совместимость с кожей рук), эстетическое предпочтение персонала и пациентов к запаху, цвету, консистенции и простоте использования, доступность антисептиков, удобство и надежность дозирующих устройств, цена, свобода выбора медперсоналом на уровне учреждения после учета предыдущих факторов.

Принятие или неприятие препарата потребителем часто связано его потенциальной возможностью повреждать руки или страху возникновения побочных реакций.

Очевидно, что основное предназначение антисептика в процедуре гигиены рук - уничтожение возбудителей ВБИ, связано с его активностью. Препарат должен быть активен в отношении всех известных возбудителей нозокомиальных инфекций, включая метицеленрезистентные штаммы стафилококов (MRSA), а также новых вирусов, которые играют все большую значимость в эпидемиологии ВБИ. Интересны данные в отношении норовирусов, которые в настоящее время вызывают 90% вспышек небактериальных гастроэнтеритов в больницах, домах престарелых и детских учреждениях США и 99 % - в Японии (7). Норовирусы характеризуются высокой выживаемостью в окружающей среде (до 28 суток), устойчивостью к замораживанию, нагреванию, ультрафиолету и дезсредствам. Рассчитано, что от одного подтвержденного случая норовирусного гастроэнтерита может произойти заражение 1562 человек. Учитывая высокую контагиозность норовируса и отсутствие достаточно эффективных методов его обеззараживания, в США были проведены исследования сравнительной эффективности воздействия этанола и изопропанола на этот вирус. Результаты исследования опубликованы в Американском журнале Инфекционного конторля в 2006 году. Показано, что изопропанол в концентрациях 40 и 60 % убивал 99 % вирусов за 1 минуту и был более эффективен, чем этанол. Рецептуры на основе ЧАС и 75% этанола инактивировали вирус при экспозиции 10 и 5 минут соответственно. Видимо, в плане эффективности в отношении норовируса и, вероятно, других безоболочечных вирусов, предпочтительнее рецептуры на основе изопропилового спирта.

Другим важным фактором, учитываемым при выборе препаратов для обработки рук, является совместимость с кожей рук. Имеются 2 вида кожных реакции, связанных с гигиеной рук, которые нужно четко дифференцировать это контактный и аллергический контактный дерматит.

Наиболее часто встречаются контактные дерматиты, симптомами которых является сухость, раздражение, потрескавшаяся кожа, кровоточивость.

Второй вид реакций - аллергический контактный дерматит, встречающийся к счастью редко и являющийся в основном результатом аллергии к ингредиентам состава рецептур. Понятно, что при документированной аллергической реакции к определенному веществу, его необходимо изъять из употребления данным медработником. Установлены аллергические реакции к следующим компонентам антисептиков (йод, йодофоры, хлоргексидин, триклозан, ЧАС) (5,2), также как и возможная их токсичность, связанная с кожной абсорбцией продуктов (11). Однако аллергические контактные дерматиты из-за применения алкогольных антисептиков очень редки. Опрос в большом госпитале в Швейцарии, где на протяжении 10 лет использовались коммерческие спиртовые антисептики, не обнаружил ни одного документально подтвержденного случая аллергии (2000.14) В литературе имеется всего несколько документированных случаев аллергических дерматитов при контакте с этанолом (8. 1992-1998 г.г.).

В отличие от аллергий, раздражение кожи и кожные дерматиты при применении антисептиков являются достаточно частыми. Одной из причин повреждения кожи при дерматитах является истощение липидного слоя при контакте с растворяющими липиды детергентами и спиртами. При сухом климате и индивидуально сухой коже истощение липидов возникает чаще (4). Повреждение кожи приводит к изменению флоры и колонизации стафилококками, дрожжами и грамотрицательной микрофлорой. Спирты вызывают меньшее повреждение кожи, чем другие детергенты. Эффект растворения липидов кожи спиртами значительно связан с их концентрацией в рецептуре. Кожа, которая подвергается частому контакту с детергентами при мытье, становится более чувствительной к антисептикам.

Использование горячей воды, качество бумажных полотенец, неполное высушивание рук и одевание перчаток на влажные руки, вносят свой вклад в развитие кожных реакций. Необходимо тщательное высушивание рук. Низкая влажность воздуха (наиболее частая в зимние месяцы в северном полушарии) вместе с недостаточным использованием лосьонов и кремов приводит к дерматитам, возникающим как от мытья рук, так и от применения антисептиков.

Методы снижения побочных реакций:

1. Выбор наиболее совместимых с кожей спиртовых антисептиков,

содержащих смягчающие и увлажняющие добавки и отказ от водных растворов антисептиков, особенно хлоргекседина. Большим преимуществом спиртовых препаратов является их короткая экспозиция, снижающая риск возникновения побочных реакций.

2. Отказ от процедур гигиены рук, которые вызывают раздражение.

Обычное мытье рук с мылом и водой перед или после использования спиртовых антисептиков при гигиенической обработке рук не является необходимым в случае отсутствия явных загрязнений и может привести к дерматитам.

3. Обучение правильному уходу за кожей рук и обязательное использование увлажняющих кремов.

Влияние на кожу продуктов для гигиены рук зависит от факторов окружающей среды. Необходимость в увлажняющих средствах сильно колеблется в зависимости от географического положения, климатических условий и индивидуальных особенностей. В тропических странах и в течение летних месяцев в других странах кожа остается более влажной, чем в холодном и сухом климате. Холодный и сухой климат диктует более частое применение увлажняющих кремов.

Частота реакций зависит и от типа кожи. Медсестры с более темной кожей имеют более здоровые руки и меньше раздражений, чем медсестры со светлой кожей (10). Установлено, что дерматиты у китайских медсестер встречаются значительно реже, чем в других странах.

Кремы для рук повышают гидратацию кожи и замещают утраченные или истощенные кожные липиды, которые определяют барьерную функцию кожи (3). В 2000 г. McCormick et al (1) при клинических испытаниях показали, что улучшение состяния кожи у медработников, при частом и регулярном использовании крема привело к увеличению частоты гигиенической обработки рук медработниками на 50%. Автор акцентировал необходимость обучения персонала регулярному и частому использованию средств по уходу за кожей рук. Относительно простое решение снижения кожных реакций - использование увлажняющих кремов.

Частота обработки рук значительно зависит и от доступности процедур гигиены рук в лечебном учреждении. Диспенсеры с антисептиками должны быть доступны для использования в местах осмотра или ухода за пациентами и исправно работать и снабжаться бесперебойно. Их следует размещать непосредственно у постели больного или других доступных местах. Затрачиваемое персоналом время на подход к раковине и мытье рук перед посещением другого больного, способствует снижению частоты обработки рук.

Зарубежными исследованиями показано, что одним из основных проявлений повреждения рук медперсонала являются контактные дерматиты, возникающие в результате частого использования мыла и других детергентов (12). Аллергические реакции редки и возникают в основном на парфюмерные добавки, консерванты или антимикробные агенты. Спирты практически не вызывают аллергических реакций, однако могут вызывать сухость и раздражение кожи. Значительно снижается частота кожных реакций при внесении в рецептуры спиртовых антисептиков смягчающих и увлажняющих добавок. Кожные реакции на спирты в чаще всего носят временный характер, медработники могут продолжать использование препарата после короткого перерыва, при условии применения увлажняющего крема. Гигиеническая обработка рук спиртовыми антисептиками в большинстве случаев не требует предварительного мытья рук.

Менее чем за два года после форума ВОЗ, инициатива замены в процессе работы мытья рук при гигиенической обработке спиртовыми антисептиками внедрена в практику многими странами. По заявлению заведующего сектором безопасности пациентов ВОЗ Лиама Дональдсона в конце 2006 года 35 стран-членов ВОЗ согласились перевести свой медперсонал на новый способ дезинфекции рук. Многие госпитали в США оснащены дозаторами с антисептиком для рук на всем пути перемещения посетителей, больных и персонала (регистратура, корридоры, места у лифтов и т.п.). Рядом с каждым дозатором установлена специальная табличка, о том, что препарат предназначен для использования посетителями перед и после посещения больных – «ЧИСТЫЕ РУКИ СПАСУТ ЖИЗНИ».

Внедрение этой программы как проявление заботы о пациентах, персонале и посетителях, очень важно и значительно повышает престиж госпиталя как в глазах госпитализированных, так и в глазах приходящих к ним гостей. Помещение дозаторов в людных местах играет и антивандальную роль, так как испортить и украсть их практически невозможно. Компания Лизоформ-СПб решила перенять этот опыт и оснастила антисептиком один из родильных домов СПб, с такой же информацией на русском языке.

Компания Лизоформ-СПб всегда рада оказать содействие всем заинтересованным во внедрении в своем учреждении программы ЧИСТЫЕ РУКИ - СПАСУТ ЖИЗНИ.

Гигиена рук как основа безопасности медпомощи

По данным многочисленных исследований, а также на основе исторического опыта доказано, что руки медперсонала являются одним из основных факторов передачи возбудителей инфекционных заболеваний.

Более 2 000 лет назад Гиппократ доказал, что чистота — профилактика болезней. О необходимости соблюдения гигиены рук при контакте с инфекционными больными писал в средние века арабский врач и философ Моисей Маймонид.

В 1843 году американский врач Оливер Уэнделл Холмс в работе «Инфекционность послеродовой горячки» проследил связь между санитарно-гигиеническими условиями в родовых отделениях и количеством случаев сепсиса. Он сделал вывод, что медперсонал заражал пациенток «послеродовой лихорадкой» через немытые руки.

В 1847 году независимо от Холмса и задолго до открытий Луи Пастера венгерский акушер Игнац Земмельвейс сформулировал инфекционную теорию родильной горячки (послеродового сепсиса), получил экспериментальное подтверждение, а также предложил методы борьбы — тщательное мытье и дезинфекцию рук раствором хлорной извести перед обследованием каждой пациентки. Благодаря внедрению антисептики в акушерском стационаре, где работал Земмельвейс, уровень смертности от внутрибольничных инфекций удалось снизить в 10 раз.

Гигиена рук расценивается как наиболее важный элемент в мероприятиях инфекционного контроля. В условиях значительного бремени инфекций, связанных с оказанием медпомощи, увеличения тяжести заболевания и сложности лечения, антибиотикорезистентности клинически значимых микроорганизмов медики всего мира осознают, что большинство состояний, вызванных инфекционными осложнениями, можно предотвратить. Простая и главная мера — качественная гигиена.

Доказано: надлежащая обработка рук, даже если используется как единственная мера, способна значительно снизить риск перекрестной передачи микроорганизмов в организациях здравоохранения.

Согласно классификации П. Б. Прайса, руки медперсонала могут быть заселены представителями резидентной и транзиторной микрофлоры. Первые располагаются под поверхностными клетками рогового слоя эпителия, это нормальная микрофлора человека.

Транзиторная колонизирует поверхностные слои кожи и, как правило, на ней не размножается. Микроорганизмы попадают на кожу медиков при прямом контракте с загрязненным окружением пациента, мебелью, медоборудованием, биологическими жидкостями. Чаще всего ассоциированы с инфекциями, связанными с оказанием медпомощи, и представлены патогенными микроорганизмами, которые живут на коже от 2 до 60 часов, по некоторым данным — до 150 часов.

Ежедневно около 106 кожных чешуек с жизнеспособными микробами отшелушиваются, попадают на нательное и постельное белье пациентов, прикроватную мебель, оборудование, халаты медработников и прочие объекты. Поэтому руки загрязняются даже во время прикосновений к неповрежденной коже или предметам.

Общие рекомендации таковы: гигиена рук до контакта с пациентом, до чистых/асептических процедур, после ситуации, связанной с риском контакта/контактом с биологическими жидкостями, после контакта с пациентом, с предметами из его окружения. Эти рекомендации «Мои 5 моментов гигиены рук» изложены в Руководствах ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении (2009, 2013). Эксперты Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медпомощи, рекомендуют также «6-й момент»: после контакта с собой/средствами индивидуальной защиты.

Действия простые, однако проблема плохой гигиены рук актуальна для медиков многих стран. Соблюдение рекомендуемых мер по гигиене варьирует от 5 до 89% и в среднем составляет 38,7%.

Среди причин слабой приверженности к обработке рук, указанных самими медработниками при проведении эпидемиологических наблюдений экспертами ВОЗ, есть объективные: недостаток антисептиков, мыла, бумажных полотенец; неудобно расположенные раковины или использование средств, которые вызывают дискомфорт. Но есть и такие, которые говорят о низком уровне осведомленности о гигиене рук как основном способе предупредить передачу инфекции.

Приверженность к гигиене рук старших коллег влияет на молодых сотрудников, интернов и студентов. При этом необходимый фактор сохранения привычки — условия для соблюдения гигиены: подводка горячей и холодной воды, удобно расположенные раковины, обеспеченность антисептиками, жидким мылом, полотенцами, перчатками и т. д.

Для достижения результата учебная программа и образовательный материал также должны обеспечивать высокий уровень осведомленности о важности соблюдения гигиены рук и формировать стойкое отношение к надлежащему выполнению их обработки.

Надо объединить усилия медработников, администрации организаций здравоохранения, специалистов центров гигиены и эпидемиологии, преподавателей учреждений образования. Только тогда удастся сформировать четкое понимание того, что гигиена рук предотвращает передачу инфекций. Следует укрепить практику тщательного мытья рук — залога стабильной безопасности оказания медпомощи.

Алина Волченко, врач-эпидемиолог отделения эпиднадзора за организациями здравоохранения РЦГЭиОЗ, кандидат мед. наук.

Гигиена рук медицинского персонала

Гигиена рук медицинского персонала в системе обеспечения безопасности оказания медицинской помощи

По данным многочисленных исследований, проведенных на современном этапе развития медицины, а также на основе исторического опыта доказано, что руки медицинского персонала являются одним из основных факторов передачи возбудителей инфекционных заболеваний.

Более 2000 лет назад Гиппократ доказал, что чистота – это профилактика болезней. О необходимости соблюдения гигиены рук при контакте с инфекционными больными стало известно в средние века, когда в 1190 году арабский врач и философ Моисей Маймонид в своем основном труде «Путеводитель растерянных» изложил серию рекомендаций о рациональном образе жизни, режиме питания и личной гигиене, в том числе о необходимости мытья рук после контакта с инфекционными больными.

В 1843 г. Оливер Уэнделл Холмс, американский врач, поэт и писатель, в своем исследовании «Инфекционность послеродовой горячки» (англ. The Contagiousness of Puerperal Fever) проследил связь между санитарно-гигиеническими условиями в родовых отделениях и количеством заболеваний сепсисом родильниц. Он впервые сделал выводы, что медперсонал, заражал своих пациенток «послеродовой лихорадкой» посредством немытых рук. Применение разработанных Холмсом мероприятий по дезинфекции рук акушеров раствором хлорной извести и постоянной стерилизации инструмента и материалов привели к резкому снижению послеродовой материнской смертности в Новой Англии.

Окончательно доказанным инфекционный характер послеродовой горячки стал лишь в конце XIX столетия в результате работ Луи Пастера о возбудителях инфекционных заболеваний.

В 1847 г. независимо от О.У. Холмса и задолго до открытий Луи Пастера, венгерский акушер Игнац Земмельвейс сформулировал инфекционную теорию родильной горячки (послеродового сепсиса) и получил ее подтверждение экспериментальным путем, а также разработал метод борьбы с послеродовым сепсисом — тщательное мытьё и дезинфекция рук раствором хлорной извести перед обследованием каждой новой пациентки. Благодаря внедрению в практику антисептики в акушерском стационаре, где работал Земмельвейс, уровень смертности от внутрибольничных инфекций удалось снизить в 10 раз.

Практический опыт и огромное количество публикаций, посвященных вопросам обработки рук медперсонала, показывают, что эта проблема и более чем через полторы сотни лет после Земмельвейса не может считаться решенной и остается актуальной.

Надлежащая гигиена рук медицинских работников – это наиболее важный, простейший и наименее дорогой способ снижения количества случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, а также распространения антибиотикорезистентных штаммов возбудителей, и предупреждения возникновения инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.

Согласно классификации А.Б.Прайса руки медицинского персонала могут быть заселены представителями резидентной и транзиторной микрофлорой.

Микроорганизмы резидентной флоры располагаются под поверхностными клетками рогового слоя эпителия, это нормальная микрофлора человека.

Транзиторная микрофлора колонизирует поверхностные слои кожи, и, как правило, не размножается на коже, попадает на кожу медицинских работников при оказании медицинской помощи, прямом контракте с контаминированным окружением пациента, мебелью, медицинским оборудованием, биологическими жидкостями. Чаще всего эти микроорганизмы ассоциированы с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (далее - ИСМП), и представлены патогенными микроорганизмами: метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA), ванкомицин-резистентным энтерококком (VRE), полирезистентными грамотрицательными бактериями, грибами рода кандида, клостридиями.

Рекомендации по гигиене рук изложены в Руководствах Всемирной организации здравоохранения (2009, 2013). Общие рекомендации к гигиене рук медицинского персонала сводятся к следующим позициям: необходимо проводить гигиеническую обработку рук до контакта с пациентом, до чистых/асептических процедур, после ситуации, связанной с риском контакта/контактом с биологическими жидкостями, после контакта с пациентом, после контакта с предметами из окружения пациента.

Соблюдение медицинскими работниками рекомендуемых мер по гигиене варьируется от 5% до 89% и в среднем составляет 38,7%. Эксперты Всемирной организации здравоохранения выделяют основные факторы, связанные с недостаточной приверженностью к обработке рук: статус врача (соблюдение гигиены рук реже, чем у среднего медицинского персонала); работа в интенсивной терапии, работа в хирургическом отделении; работа в неотложной помощи, работа в анестезиологии; работа в течение недели (по сравнению с работой в выходные дни); нехватка персонала (избыток пациентов); ношение перчаток; большое количество показаний для гигиены рук в течение часа ухода за пациентом после контакта с объектами внешней среды в окружении пациента, например, с оборудованием; до контакта с объектами внешней среды в окружении пациента и др.

В учреждениях необходимо проводить целенаправленную работу по повышению у медперсонала приверженности к гигиене рук. Особенное внимание администрацией учреждения должно быть уделено проведению эффективного обучения медицинского персонала с применением интерактивных технологий и обеспечению доступности для медработников спиртовых антисептиков в местах оказания медицинской помощи.

Наиболее эффективными в продвижении приверженности к обработке рук медработников, могут быть поддержка и поощрение администрацией проведения надлежащей гигиены рук, разработка системы аудита использования спиртовых антисептиков и мониторинг комплаентности гигиены рук (надлежащих частоты и качества).

Приверженность к гигиене рук старших медицинских работников также влияет на формирование приверженности у молодых сотрудников, интернов и студентов.

Объединение усилий медицинских работников, администрации организаций здравоохранения, специалистов центров гигиены и эпидемиологии, преподавателей учреждений образования в пошаговом внедрении и формировании устойчивой практики обработки рук, а также собственный пример, позволят привить простую и эффективную практику гигиены рук в повседневную деятельность при оказании медицинской помощи у настоящих и будущих поколений медицинских работников, тем самым обеспечивая стабильную безопасность оказания медицинской помощи.

1. Путеводитель растерянных/ Моше бен Маймон (Рамбам); Пер. и комм. М. А. Шнейдера. -М.; Иерусалим: Мосты культуры; Маханаим, 2000. -566 с. - ("Памятники еврейской литературы"). -Библиогр. с. 552-566.
2. Венгерова З.А. Гольмс, Оливер Венделл (отец) // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона. в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб. 1890—1907.
3. Жигунова О. Игнац Земмельвайс – спаситель матерей. Медицинские аспекты здоровья женщины – 2010. - №8 (37). - С. 72-76.
4. Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении: Резюме // Всемирная организация здравоохранения. - 2013 г. – Женева. – 64 с.
5. Руководство по внедрению Мультимодальной стратегии ВОЗ по улучшению гигиены рук// Всемирная организация здравоохранения. - 2012 г. – Женева. – 48 с.
6. Гигиена рук медицинского персонала. Федеральные клинические рекомендации / Любимова А.В. Зуева Л.П. Голубкова А.А. Техова И.Г. - М. 2014. – 31 с.
7. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First Global Patient Safety Challenge. Clean Care is Safer Care. // World Health Organization. - 2009. – Geneva. – 262 p.
8. Pathways to clean hands: highlights of successful hand hygiene implementation strategies in Europe // Magiorakos A.P. [et al] / Euro Surveill. – 2010. – Vol. 15. – Iss 18. - Mode of access. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19560. – Date of access. 20.04.2016
9. Mathai E, Allegranzi B, Kipatrick C, Pittet D. Prevention and control of healthcare associated infections through improved hand hygiene // Indian J Med Microbiol. – 2010. - №28. – Р.100–106.
10. Rykkje L, Heggelund A, Harthug S. Improved hand hygiene through simple interventions // Tidsskr Nor Laegeforen – 2007. - №127. – P. 861–863.
11. Purva M. Hand hygiene: Back to the basics of infection control // Indian J Med Res. – 2011. - № 134(5). – Р. 611–620.

Стратегии ВОЗ для улучшения гигиены рук в организациях здравоохранения РБ

Информационный материал для администрации и медицинских работников организаций здравоохранения

Использование мультимодальной стратегии ВОЗ для улучшения гигиены рук в организациях здравоохранения Республики Беларусь

Всемирный день гигиены рук проводится ежегодно 5 мая с целью привлечения внимания к важности улучшения гигиены рук в учреждениях, оказывающих медицинскую помощь, и является частью программы Всемирной организации здравоохранения «Спасайте человеческие жизни: соблюдайте чистоту рук», провозглашенной в 2009 году. Реализация мероприятий программы направлена на улучшение гигиены рук в медицинских учреждениях и тем самым на поддержку профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) которые часто представляют угрозу для жизни пациентов и медицинских работников. Дата 5.5. символизирует по 5 пальцев на каждой из рук человека.

ИСМП возникают как в развитых, так и в странах с переходной экономикой и в развивающихся странах и находятся среди главных причин смерти и повышенной заболеваемости госпитализированных пациентов.

Результатом ИСМП являются: более продолжительное пребывание в больнице, долговременная нетрудоспособность, повышенная устойчивость микроорганизмов к антимикробным средствам, огромное дополнительное финансовое бремя, увеличение смертности, высокие затраты для системы здравоохранения, а также эмоциональный стресс для пациентов и их семей.

Внедрение системы инфекционного контроля (ИК) в организациях здравоохранения является необходимой мерой в обеспечении инфекционной безопасности при оказании медицинской помощи.

Комплексное эпидемиологическое исследование SENIC, в котором сравнивалась частота нозокомиальных инфекций, показало, что 32% нозокомиальных инфекций можно предотвратить путем внедрения хорошо организуемых программ ИК, основанного на данных эпидемиологического мониторинга. Краткий анализ современных тенденций в распространении госпитальных инфекций очерчивает три главных направления профилактических усилий служб ИК: над обработкой рук персоналом, над использованием предметов инвазивной техники, над использованием антибиотиков.

Гигиена рук — это первостепенная мера и основное условие для борьбы с возникновением инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, распространения антибиотикорезистентных штаммов возбудителей, а также возникновения вспышек инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.

Это, на первый взгляд, простое действие, однако его ненадлежащее соблюдение среди медицинских работников отмечается по всему миру. Недостаточная или очень низкая частота соблюдения гигиены рук была зафиксирована как в развитых, так и в развивающихся странах. Соблюдение медицинскими работниками рекомендуемых мер по гигиене варьируется от 5% до 89% и в среднем составляет 38,7%.

В эпидемиологических исследованиях были выявлены факторы, определяющие плохое соблюдение гигиены рук.

Причины несоблюдения гигиены рук, отмеченные медицинскими работниками:

- средства для мытья рук вызывают раздражение и сухость кожи

- раковины неудобно расположены / нехватка раковин

- нехватка мыла, салфеток, полотенец

- слишком заняты / недостаток времени

- гигиена рук мешает отношениям медработник-пациент

- низкий риск заражения медработников от пациентов

- ношение перчаток / уверенность в том, что перчатки избавляют от необходимости соблюдения гигиены рук

- недостаток знаний руководств / протокола

- недостаток знаний, опыта, образования

- нехватка вознаграждений / поддержки

- отсутствие ролевой модели поведения от коллег и старших по должности

- не задумываются об этом / забывчивость

- скептическое отношение к гигиене рук

- несогласие с рекомендациями

- недостаток специализированной информации по поводу влияния улучшения гигиены рук на профилактику ИСМП.

Невыполнение адекватной гигиены рук расценивается как основная причина распространения полирезистентных микроорганизмов, ровно, как и фактор, виновный во вспышках инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Большинство исследований, изучающих влияние гигиены рук на риск заражения ИСМП показали временную связь между улучшением гигиены рук и снижением частоты инфекций и перекрестного заражения.

Так, например, в исследовании Pittet et al (2000) (42%) наблюдалось значительное снижение в общем годовом уровне распространенности ИСМП (42%) и перекрестного заражения MRSA (87%). В качестве мер по улучшению гигиены рук были применены методы активного микробиологического мониторинга и контактные меры предосторожности.

В исследовании Hilburn et al (2003), проведенном в ортопедическом хирургическом отделении, показано снижение частоты на 36% инфекций мочевыводящих путей и инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ) (с 8.2% до 5.3%).

Улучшение гигиены рук не является новой концепцией в медицинской помощи. Разработано значительное количество руководств, методик и учебных программ по увеличению уровня осведомленности о важности гигиены рук и комплектности процедуры гигиены рук во всем мире, в то же время многие медицинские учреждения во всем мире даже не приступили к решению проблемы улучшения гигиены рук на систематической основе.

Успешная и непрерывная деятельность по улучшению гигиены рук достигается путем принятия целого ряда мер, направленных на преодоление различных препятствий и поведенческих барьеров. Всемирная организация здравоохранения с целью преодоления препятствий в улучшении гигиены рук разработала мультимодальную стратегию по обеспечению гигиены рук.

Мультимодальная стратегия по улучшению гигиены рук помогает перевести в практическую плоскость рекомендации по гигиене рук. Пошаговые инструкции по внедрению стратегии отражены в Руководстве ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении (2009г.), некоторые итоги – в Руководстве ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении: Резюме (2013г.).

Основными компонентами стратегии являются:

1. Изменение системы: обеспечение такого положения, когда имеется необходимая инфраструктура для того, чтобы медицинский персонал мог соблюдать гигиену рук. Сюда входят два важных элемента:

• доступ к водопроводной воде, а также к мылу и полотенцам;

• наличие в достаточном количестве препаратов на спиртовой основе для гигиенической антисептики рук в месте оказания медицинской помощи.

2. Подготовка/обучение: обеспечение регулярных учебных занятий, посвященных важности соблюдения гигиены рук на основе метода “Мои 5 моментов для гигиены рук” (по материалам ВОЗ) и правильным процедурам гигиенической антисептике и мытья рук, для всех медицинских работников.

3. Оценка и обратная связь: мониторинг практики гигиены рук и инфраструктуры, а также связанных с ней представлений и знаний у медицинских работников, с демонстрацией процедуры гигиены рук и сообщением персоналу об ее результатах.

4. Памятки на рабочем месте: подсказка и напоминание медицинским работникам о важности гигиены рук и соответствующих указаниях и процедурах для ее соблюдения.

5. Формирование среды и представлений, которые способствуют повышению информированности о проблемах безопасности пациентов и одновременно гарантируют рассмотрение вопросов по улучшению гигиены рук в качестве задачи первостепенной важности на всех уровнях организации здравоохранения, включая

• активное участие администрации организации здравоохранения и самих медицинских работников в улучшении практики гигиены рук (создание соответствующих комфортных условий и доведение гигиенической антисептики рук до автоматизма);

• партнерство с пациентами.

Эксперты ВОЗ для внедрения в организациях здравоохранения Мультимодальной стратегии по улучшению гигиены рук предлагают использовать метод поэтапной реализации.

Метод включает пять этапов, которые выполняются последовательно:

Этап 1: подготовленность медицинского учреждения – готовность к действиям. В первую очередь это осознание администрации организации здравоохранения о важности и роли надлежащей практики гигиены рук в профилактике ИСМП и необходимости внедрения мероприятий по улучшению практики гигиены рук. Также в этот этап входит выделение необходимых ресурсов (как людских, так и финансовых), создание инфраструктуры, подбор основных ответственных лиц, которые возглавят программу, составление плана мероприятий.

Этап 2: оценка исходного состояния – проведение оценки исходного положения с соблюдением гигиены рук, представлений и знания проблемы, а также имеющейся инфраструктуры. Для достижения наибольшего результата представляется предпочтительным определение одного или нескольких структурных подразделений для начала внедрения программы, например отделение хирургического профиля или реанимации и интенсивной терапии.

Для определения исходного уровня следует оценить ряд параметров относящихся как к санитарно-техническому состоянию, так и к обеспеченности расходными материалами и уровню подготовки медицинского персонала.

Критериями оценки соблюдения гигиены рук служит выполнение требований действующего в Республики Беларусь санитарно-эпидемиологического законодательства и другие меры, указывающие на высокий уровень осведомленности медицинских работников о значимости гигиены рук в профилактике ИСМП и приверженности к выполнению процедуры:

- оснащенность кабинетов медицинских работников, палат, туалетов, бельевых, шлюзов боксов и полубоксов, материнских комнат при детских отделениях, постов медицинских сестер, вспомогательных помещений, комнат приема пищи умывальниками с подводкой горячей и холодной воды, оборудованных смесителями (выполнение пп. 91, 95 санитарных норм и правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям здравоохранения, оказанию медицинских услуг, в том числе по косметологии, а также к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения», утвержденных постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.10. 2013 № 107, далее – СанПиН № 107), а также удобное их расположение;

- оснащение предоперационных, перевязочных, манипуляционных, родильных залов, палат и залов отделений анестезиологии и реанимации, процедурных кабинетов, эндоскопических кабинетов, постов медицинских сестер при палатах для новорожденных детей удобно расположенными умывальниками с установкой локтевых, ножных или бесконтактных кранов со смесителями (выполнение п.91 СанПиН № 107);

- оборудование умывальников в местах проведения антисептики рук работниками организации здравоохранения настенными локтевыми дозирующими устройствами для жидкого мыла и антисептика, крепежными устройствами для многоразовых полотенец или диспенсерами для одноразовых полотенец, электрополотенцами (выполнение п.91 СанПиН № 107), а также наличие полотенец;

- обеспеченность жидким мылом, антисептиками и средствами для ухода за кожей рук (выполнение п. 130 СанПиН № 107), расчет потребности в вышеуказанных средствах, соотнесение объема расходуемых средств с объемом оказываемой медицинской помощи, наличие антисептиков на спиртовой основе в местах оказания медицинской помощи (например, у кроватей в отделении реанимации и интенсивной терапии);

- определение исходного уровня потребления средств гигиены рук и СИЗ (мыло, антисептик, перчатки, защитный крем и др.);

- обеспеченность медицинских работников стерильными и нестерильными перчатками требуемого размера в необходимом количестве, наличие запаса перчаток на рабочих местах (выполнение пп. 115, 117 СанПиН № 107);

- изучение частоты встречаемости у персонала случаев кожных, аллергических заболеваний (в т.ч. донозоологических формах проявлений);

- организация обучения медицинского персонала по соблюдению санитарных норм и правил, гигиенических нормативов, включая соблюдение требований по гигиене рук (п. 112 СанПиН № 107). Оценке должна также подвергаться и форма проведения обучения и принятия зачета (устная лекция, мультимедийная презентация, подготовка учебного фильма, устный зачет по билетам, тестовая форма, отработка практических навыков на рабочих местах);

- соблюдение частоты и техники гигиены рук в местах оказания медицинской помощи (пп. 126-134 СанПиН № 107);

- изучить рабочую нагрузку на персонал различных специальностей (врачи, медсестры, санитарки), оценить возможность выполнения требуемых функциональных обязанностей имеющимися в наличии специалистами;

- наличие информационных материалов, памяток на рабочих местах по соблюдению гигиены рук;

- включение вопросов, связанных со значением гигиены рук в профилактике ИСМП в врачебные, сестринские конференции, заслушивание вопросов по обеспечению надлежащей гигиены рук персонала на медико-санитарных советах;

- проведение микробиологического мониторинга обсемененности рук медицинского персонала;

- внимание администрации учреждения к соблюдению гигиены рук (например, демонстрация практических навыков по гигиене рук во время проведения административных обходов или поощрение сотрудников, соблюдающих гигиену рук и обладающих высоким уровнем осведомленности о роли гигиены рук в обеспечении оказания безопасной медицинской помощи) и др.

В проведенных специалистами ВОЗ эпидемиологических исследованиях выявлены следующие факты/факторы, связанные с низкой приверженностью гигиены рук:

- соблюдение гигиены рук у врачей реже, чем у медсестер;

- соблюдение гигиены рук у среднего медицинского персонала реже, чем у медицинских сестер;

- мужчины обрабатывают руки реже, чем женщины;

- работа в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, в хирургическом отделении ассоциирована с более низкой приверженностью к гигиене рук;

- работа при оказании неотложной медицинской помощи;

- работа в течение недели (по сравнению с работой в выходные дни);

- переполненность стационара/нехватка персонала, высокая рабочая нагрузка на средний медицинский персонал;

- ношение халата / перчаток (создается ложное ощущение защиты, при этом обработки рук воспринимается как избыточная мера безопасности);

- частота обработки рук до контакта и после контакта с объектами внешней среды в окружении пациента, например, с оборудованием, реже, чем при других показаниях;

- частота обработки рук реже при уходе за пациентами в возрасте менее 65 лет, при уходе за пациентами после чистой или условно-чистой операции в хирургическом отделении, при уходе за пациентами в неизолированной комнате;

- длительный контакт с пациентом (< или равно 2 минутам), отвлечения во время ухода за пациентом способствуют снижению приверженности гигиены рук;

- в случае выполнения манипуляций с высоким риском перекрёстного заражения, при наличии большого количества показаний для гигиены рук во время длительного ухода за пациентом отмечается снижение частоты обработки рук;

- дефицит (в некоторых случаях – отсутствие (палаты) умывальников, неудобное расположение дозаторов, флаконов с антисептиком, недостаточное обеспечение персонала средствами для гигиены рук;

- раздражение (или заболевания) кожи рук при использовании антисептического средства и др.;

- отсутствие достаточных знаний у персонала, скептическое отношение персонала к мерам по гигиене рук в отношении профилактики ИСМП и др.

Этап 3: внедрение – начало реализации мероприятий по улучшению гигиены: после тщательного обследования отделения следует выбрать параметры для последующего изменения. В первую очередь следует выполнить требования действующего санитарно-эпидемиологического законодательства: обеспечение режимных кабинетов удобно расположенными умывальниками с подводкой горячей и холодной воды, оснащенными локтевыми, ножными, бесконтактными смесителями, жидким мылом, антисептиками, обеспечение препаратами на спиртовой основе для гигиенической антисептики рук в месте оказания медицинской помощи, обучение и подготовка персонала и т.д.

Важным и не требующим больших материальных затрат мероприятием является организация обучения медицинского персонала с применением мультимедийных презентаций, учебных фильмов, кейсовой системы обучения, отработки практических навыков на рабочих местах, а также размещение памяток на рабочем месте. Увеличению числа участников внедрения мультимодальной стратегии по улучшению гигиены рук может способствовать широкое освещение мероприятий, в рамках которых руководители и отдельные медицинские работники заявят о своей поддержке улучшения гигиены рук в организации здравоохранения и возьмут соответствующие обязательства.

Этап 4: оценка по итогам проделанной работы – оценка результатов реализованных мер. Для выявления эффективности и поддержки мотивации в проведении изменений необходимо проводить систематическую оценку и анализ изменений. Критериями для оценки изменений могут служить:

-изменения в обеспечении доступа к проточной воде, расположения умывальников, обеспеченности в средствах гигиены рук;

- количественные показатели изменения приверженности обработки рук в ситуациях, где это необходимо;

- количественные показатели изменения частоты смены перчаток в ситуациях, где это необходимо;

- качественные показатели изменения техники выполнения обработки рук, техники смены перчаток;

- количественные показатели изменения расхода антисептиков, жидкого мыла, бумажных полотенец;

- изменение уровня осведомленности о роли гигиены рук в обеспечении безопасной медицинской помощи, и правильности выполнения практических навыков;

- изменения в результатах микробиологического мониторинга обсемененности рук;

- изменения в микробиологическом пейзаже отделения, оцененного по результатам микробиологического мониторинга циркуляции клинически значимых микроорганизмов и их антибиотикорезистентности;

- изменения в уровне регистрируемых инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, а также различных осложнений, имеющих донозологический характер;

- опрос пациентов и др.

Этап 5: цикл планирования и обзора – разработка плана на следующие несколько лет. Реализация этапа заключается в разработке плана действий по поддержанию достигнутого уровня прогресса, связанного внедрением или реализацией какого-либо мероприятия (например, обеспечение бесперебойного наличия спиртового антисептика у кроватей в отделении реанимации и интенсивной терапии, демонстрация практических навыков при проведении административных обходов, поощрение сотрудников, соблюдающих гигиену рук в полном объеме), освещение достигнутых результатов на врачебных, сестринских конференциях и т.д. выбор следующего мероприятия по улучшению гигиены рук, разработка плана по его реализации и оценке эффективности.

При внедрении программы по улучшению гигиены рук более важно для начала выбрать какой-то один или несколько параметров для изменений и тщательно оценивать его эффективность, обратную связь от медицинского персонала и пациентов на первом цикле внедрения программы, нежели начать работу сразу по всем направлениям, уделяя меньше внимания оценке каждого параметра и поддержанию мотивации медицинского персонала.

Мотивация медицинского персонала соблюдать гигиену рук при остальных равных условиях является ключевым фактором эффективности работы программы по улучшению гигиены рук и обеспечению безопасности оказания медицинской помощи.

Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении: Резюме // Всемирная организация здравоохранения. - 2013 г. – Женева. – 64 с.

Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении // Всемирная организация здравоохранения. - 2009 г. – Женева. – 64 с.

Руководство по инфекционному контролю в стационаре. / Пер. с англ./ Под ред. Р. Венцеля, Т. Бревера, Ж-П. Бутцлера / Смоленск: МАКМАХ, 2003 г.

Санитарные нормы и правила «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям здравоохранения, оказанию медицинских услуг, в том числе по косметологии, а также к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения», утвержденные постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 28.10.2013 №107.

Информационный материал подготовлен врачом-эпидемиологом отделения эпиднадзора за организациями здравоохранения ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии общественного здоровья» Волченко А.Н. к.м.н.