Экстренная профилактика столбняка

Врачи часто забывают проводить профилактику столбняка пациентам, что служит потом поводом для разбирательств. Правила выполнения профилактики регулируются в России приказом МЗ РФ от 17.05.99 N 174 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка» Приказ достаточно объемный, ниже перечислены только извлечения, которые касаются вопросов экстренной профилактики.

Экстренная профилактика столбняка начинается с первичной хирургической обработки раны и одновременной специфической иммунопрофилактики. Экстренную иммунопрофилактику столбняка нужно провести как можно раньше и аж до 20 дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.

Экстренную профилактику столбняка проводят при:

• обморожениях и ожогах (химических, термических, радиационных) 2-й, третьей и четвертой степени;
• травмах, при которых было нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек;
• абортах. сделанных вне больничных учреждений;
• проникающих повреждениях ЖКТ;
• гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих карбункулах, абсцессах;
• родах вне медицинских учреждений (например, в домашних условиях);
• укусах животными.

<1> Вместо 0,5 мл адсорбированного столбнячного анатоксина можно применять АДС-М, если необходима вакцинация против дифтерии этим средством. Если локализация раны позволяет, АС предпочтительно вводить в область ее расположения путем подкожного обкалывания.

<2> Применять один из указанных препаратов: ПСЧИ или ПСС (предпочтительнее вводить ПСЧИ).

<3> При "инфицированных" ранах вводят 0,5 мл АС, если после последней ревакцинации прошло 5 и более лет.

<4> Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 дней и ревакцинации через 6-12 мес. той же дозой. По сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 1-2 года дозой 0,5 мл АС.

<5> Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) или одна прививка по сокращенной схеме иммунизации для взрослых.

<6> При "инфицированных" ранах вводят ПСЧИ или ПСС.

<7> Все люди, которым сделали активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации через 6 мес. - 2 года должны быть еще раз вакцинированы АС в объеме 0,5 мл.

<8> После нормализации посттравматического состояния детей нужно привить АКДС-вакциной.

• Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М);
• Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС);
• Сыворотка противостолбнячная лошади.

При отсутствии достоверных сведений о прививках состояние противостолбнячного иммунитета оценивается непосредственно в момент обращения больного по поводу травмы. Схема выбора экстренной профилактики основывается на результатах определения уровня специфического антитоксина в сыворотке крови пациента с травмой либо – на косвенных критериях факта проведения прививки против столбняка (возраст, пол, отсутствие противопоказаний, служба в армии и пр.)

Достаточный для исследования объем крови 0,2 мл – может быть получен из раны или одновременно со взятием крови из пальца для проведения любого клинического анализа. Забор крови осуществляется в капилляр или пробирку, которую оставляют при комнатной температуре или в бытовом холодильнике на 15-20 минут, после чего надосадочную над эритроцитами жидкость (сыворотку) используют для проведения серологических исследований.

При взятии крови из вены используют стандартный способ отделения сыворотки крови. Определение столбнячного антитоксина в сыворотке крови больного осуществляется в РПГА в соответствии с инструкциями по применению диагностикумов. Минимальный титр столбнячного антитоксина, свидетельствующий о проведенной иммунизации, равен 1:20.

Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травмы.

• детям и подросткам, которые имеют документальное подтверждение о проведении плановых профилактических прививок, которые положены им по возрасту, независимо от времени, которое прошло после очередной прививки;
• взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсе иммунизации не более пяти лет назад;
• людям, имеющим титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше 1:160 по данным РПГА (согласно данным экстренного иммунологического контроля), что соответствует титру выше 0,1 МЕ/мл по данным биологической peaкции нейтрализации – РН (защитный титр).

• взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсе иммунизации более 5 лет назад;
• детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о проведении курca плановых профилактических прививок без последней возрастной ревакцинации, независимо от срока последней прививки;
• лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического контроля, титр столбнячного анатоксина в пределах 1:20-1:80 по данным РПГА или в пределах 0,01-0,1 МЕ/мл по данным РН;
• лицам всех возрастов, получившим две прививки не более 5 лет назад, либо одну прививку не более 2 лет назад; детям с 5-месячного возраста, подросткам, военнослужащим срочной службы и отслужившим в армии установленный срок, прививочный анамнез которых не известен, а противопоказаний к проведению прививок не было.

Вместо 0,5 мл АС можно вводить 0,5 мл АДС-М, если необходима иммунизация этим препаратом.

Экстренную профилактику столбняка осуществляют с соблюдением следующих правил:

• перед введением ампулу с препаратом тщательно просматривают. Препарат не подлежит применению в следующих случаях:
• – при отсутствии на этикетке полных сведений о препарате;

– при отсутствии на ампуле этикетки;

– при наличии неразбивающихся хлопьев, осадка или посторонних включений (волокна, пригар и др.);

– при наличии трещин на ампуле;

– в случае неправильного хранения препарата;

– в случае истекшего срока годности лекарственного средства;

• непосредственно перед введением АС ампулу встряхивают до получения гомогенной взвеси;
• при вскрытии ампулу до и после надреза напильником протирают стерильной ватой, смоченной спиртом. Вскрытую ампулу с АС или ПСС можно хранить, накрыв стерильной салфеткой, в течение не более 30 минут;
• препараты набирают в шприц из ампулы длинной иглой с широким просветом. Для инъекции используют обязательно другую иглу;
• кожу на месте укола дезинфицируют 70%-ным спиртом;
• после введения препарата место укола смазывают йодом или спиртом.

АС вводят в количестве 0,5 мл в соответствии с инструкцией к препарату. Если позволяет локализация раны, предпочтительно вводить АС-анатоксин в регион ее расположения путем подкожного обкалывания.

АС нужно ввести в объеме 1 мл, перед этим ознакомившись с инструкцией к препарату. Вместе с этим в другой участок тела нужно ввести ПСЧИ 250 ME в/м, при отсутствии ПСЧИ вводят 3000 ME ПСС. Перед введением ПСС обязательно ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной в пропорции 1:100, для определения чувствительности к белкам сыворотки лошади (ампула маркирована красным цветом). Внутрикожную пробу нельзя ставить, если пострадавшему на протяжении 1-3 суток перед введением ПСС проба была проведена с разведенным 1:100 антирабическим гаммаглобулином из сыворотки лошади в связи с необходимостью введения антирабического гаммаглобулина.

Для постановки пробы нужно применить индивидуальную ампулу, а также стерильные шприцы с делениями на 0,1 мл и тонкую иглу. Разведенную 1:100 сыворотку вводят под кожу в сгибательную поверхность предплечья в колиестве 0,1 мл. Реакцию контролируют спусатя 20 минут. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения менее 1,0 сантиметра.

Проба считается положительной, если отек или покраснение в диаметре равняются 1,0 см и более. При отрицательной кожной пробе ПСС (из ампулы, маркированной синим цветом) вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии реакции спустя пол часа, нужно ввести стерильным шприцем остальную дозу сыворотки. На протяжении этого срока вскрытая ампула с ПСС должна быть закрыта стерильной салфеткой.

Примечание. Людям с аллергическими болезнями и реакциями на различные аллергены, а также получавшим ранее препараты, содержащие лошадиную сыворотку (ПСС и другие) или гетерологичные гаммаглобулины (антирабический, противоэнцефалитный и др.), перед введением основной дозы ПСС лучше всего прибегнуть к введению антигистаминных лекарственных средств.

Лицам с положительной реакцией на внутрикожное введение 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки или имевшим реакцию на подкожное введение 0,1 мл ПСС, дальнейшее введение ПСС проводить нельзя.

Учитывая, что после введения ПСС и препаратов, в составе которых есть столбнячный анатоксин, у особо чувствительных лиц может развиться шок, за каждым привитым необходимо организовать медицинское наблюдение на протяжении 60 минут после прививания. А учреждение, в котором людям делают прививки, должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии на случай необходимости.

Основными противопоказаниями к применению средств специфической профилактики столбняка являются:

• беременность (в первой половине противопоказано введение АС (АДС-М) и ПСС, во второй половине – ПСС);
• повышенная чувствительность к соответствующему средству профилактики;
• у лиц, имевших противопоказания к введению АС (АДС-М) и ПСС, возможность проведения экстренной профилактики с помощью ПСЧИ определяется лечащим врачом.

Состояние алкогольного опьянения не является противопоказанием к экстренной профилактике.

Неотложная помощь при столбняке

1. При наличии судорожного синдрома в сочетании с признаками ОДН — их купирование ( см. тему ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ и тему СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ).

2. Больного необходимо поместить в затемненное помещение и обеспечить полный покой при отсутствии шума и прочих внешних раздражителей.

3. При подтверждении диагноза столбняка необходимо вводить противостолбнячную сыворотку по Безредко: для определения индивидуальной чуствительности первоначально вводят 0,1 мл разведенной (1:100) сыворотки внутрикожно. Через 20 мин. оценивают размеры папулы: если она менее 1 см в диаметре, то проба считается отрицательной, если более — положительной. При отрицательной пробе вводят десенсибилизирующую дозу — подкожно 0,5 мл, а лечебную дозу (100000—200000 ME) вводят через 0,5—1 час.

4. Для предупреждения возникновения судорог оптимальным препаратом является в/м введение 2—4 мл 0,5% р-ра седуксена (синонимы: сибазон, реланиум), а также нейроплегические смеси (например, аминазин 2,5% р-р — 2,0 мл, промедол 2% р-р — 1,0 мл, димедрол 1% р-р — 2,0 мл), или дроперидол 0,25% р-р — 2-4 мл.

5. Хирургическая санация очага инфекции.

6. Симптоматическая терапия.

Иммунопрофилактика столбняка - Специфическая профилактика столбняка (плановая и по эпидемическим показаниям)

Неспецифическая профилактика столбняка направлена на предупреждение травматизма и ранений, отморожений и ожогов, загрязнений почвой и пылью окружающей среды операционных, пупочных ран новорожденных и других ран людей, а также необходимо проводить тщательную раннюю хирургическую обработку ран при различных повреждениях.

Плановая активная профилактика столбняка проводится столбнячным анатоксином (АС), представляющего собой очищенный столбнячный анатоксин, сорбированный на алюминия гидроксиде. Иммуногенная активность прививочной Дозы (0,5 мл) не менее 40 международных иммунизирующих единиц. А пассивная противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ) или противостолбнячной антитоксической лошадиной сывороткой (ПСС). Плановая активная иммунопрофилактика столбняка проводится согласно «календаря профилактических прививок» АКДС, АДС, АДС-М.

AC-анатоксин вводят глубоко подкожно в подлопаточную область в дозе 0,5 мл (разовая доза). Перед прививкой ампулу необходимо тщательно встряхнуть до получения гомогенной взвеси.

Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание, при необходимости, специфического иммунитета против столбняка. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше с момента получения травмы, вплоть до 20 дня, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.

Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют:

• АС-анатоксин;
• противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ);
• при отсутствии ПСЧИ сыворотку противостолбнячную лошадиную очищенную концентрированную жидкую (ПСС).

Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка(имеется документальное подтверждение о прививках)

1. Вместо 0,5 мл АС можно использовать АДС-М, если необходима вакцинация против дифтерии этим препаратом. Если локализация раны позволяет, АС предпочтительно вводить в область ее расположения путем подкожного обкалывания.
2. Применять один из указанных препаратов:ПСЧИ или ПСС (предпочтительнее вводить ПСЧИ).
3. При «инфицированных» ранах вводят 0,5 мл АС, если после последней ревакцинации прошло 5 и более лет.
4. Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 дней и ревакцинации через 6-12 мес. той же дозой. По сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 1-2 года дозой 0,5 мл АС.
5. Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) или одна прививка по сокращенной схеме иммунизации для взрослых.
6. При «инфицированных» ранах вводят ПСЧИ или ПСС.
7. Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации через 6 мес. — 2 года должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС.
8. После нормализации посттравматического состояния дети должны быть привиты АКДС-вакциной.

Структура ответа: Специфическая профилактика столбняка (плановая и по эпидемическим показаниям).

Столбняк и бешенство, экстренная помощь - Инфекционные и паразитарные болезни

В отличие от плановых профилактических приви­вок, экстренная профилактика проводится по ситуа­ции при следующих обстоятельствах:

• при грязном ранении — прививка от столбняка;

• при укусе животного или клеща — соответственно от бешенства или от клещевого энцефалита;

• при контакте с заболевшим опасным заболеванием человеком - тут список болезней весьма обширен: гепатит В, корь, краснуха (для беременных) и другие болезни.

столбняк и противостолбнячная сыворотка.

Очень важно вовремя отреагировать на потенци­ально опасную ситуацию. Совершенно понятно, что скверную грязную рану надо промыть и обеззаразить. Но где вероятность, что этого окажется достаточно и человек не заболеет столбняком? Да и что это за бо­лезнь на самом-то деле? Стоит ли так переживать и де­лать эту прививку? Столбняк недаром называется именно так. При этом зловещем заболевании мускулатура «схватывает­ся» сильнейшими спазмами, человек превращается в натуральный «столб».

Причиной заболевания столбняком является особая столбнячная палочка. Эта форма микроорганизма способна выра­батывать сильнейший токсин (яд), вызывающий уси­ление выделения особых веществ в области нервно-мышечных соединений. Этот микроорганизм очень широко представлен в окружающей среде во всем мире, сохраняет свои опасные свойства в почве долгие годы. Он час­тенько вполне мирно живет в кишечнике многих до­машних животных. Соответственно, источник инфек­ции — животные, а фактор передачи — почва. Вот почему именно испачканные почвой ранения — прямое показание для противостолбнячной прививки.

Инкубационный период (т. е. период развития ин­фекции в организме до появления внешних симпто­мов) длится от пяти до четырнадцати дней. Обычно чем короче инкубация, тем тяжелее протекает болезнь. Обычно все начинается с дискомфорта в области ранения – боли тянущего характера, подергивание мышц в ране и около нее. Затем появляются общее нарушение самочувствия, раздраженность, снижение аппетита, головные боли, повышение температуры с ознобом. Формируются судороги жевательных мышц, называемые тризмом, из-за которых ребенок не может раскрыть рот – ему больно. При формировании спазма глотательных мышц происходит формирование «сардонических улыбок», а также нарушается процесс глотания. Эти проявления типичны только для столбнячной инфекции. затем. Чуть позже происходит затвердение затылочных мышц, спины – особенно ее длинных мышц, возникают сильные боли в спине – ребенок вынужден запрокидывать голову назад и приподнимать спину и поясницу – выгибается дугой (или стоит на мостике, опираясь на затылок и пятки). Из-за резких спазмов в мышцах живота и диафрагмы нарушается дыхание. В результате спазма мышц промежности становится затруднительным мочеиспускание и дефекация, возникают приступы общих судорог от нескольких секунд до пары минут. Они различной интенсивности и частоты, провоцируются внешними раздражителями – прикосновением, звуком или светом. Лицо синеет и на нем отражается страдание, из-за судорог может наступить паралич сердца, асфиксия и гибель. Самое ужасное в том, что всю болезнь ребенок находится в сознании и испытывает невыносимые боли.

При столбняке обычно повышается температура тела, возникает потливость, часто от присоединения сепсиса или пневмонии. Причем, чем выше лихорадка, тем хуже прогнозы. В случае поло­жительного исхода клиническое течение заболева­ния продолжается до 3-4 недель и более, но обычно к 10-12-му дню самочувствие может значительно улучшаться. У перенесшего столбняк ребенка еще долгое время будет наблю­даться общая слабость, скованность мышц, слабость сердечнососудистой деятельности. Осложнениями столбняка (как будто мало самих мучений от этого заболевания) могут стать: пневмо­ния, разрыв мышц, компрессионный перелом позво­ночника.

После такого (самого поверхностного) знакомства с описанием столбняка очень хочется верить, что врачи знают, что делать. Да, эта болезнь с трудом, но поддает­ся лечению. Однако гораздо проще ее предотвратить.

Вот и выходит на первый план вакцинация от столбняка. Причем как плановые иммунизации детского населения столбнячным анатоксином (в составе небезыз­вестной вакцины АКДС), так и экстренное введение противостолбнячной сыворотки. Не стоит путать эти разные виды прививок.

Экстренную профилактику проводят в случае, когда есть большая вероятность контакта с источником инфек­ции, то есть у ребенка имеются раны, которые могли быть загрязне­ны. К таким случаям относят:

• получение травм с нарушением целостности кожных покро­вов или слизистой оболочки; если это небольшие ссади­нки, профилактику столбняка не проводят, а вот если это ранения, проникающие в подкожно-жировую клетчатку, а то и глубже, профилактика очень реко­мендуется;

• обморожения и ожоги различной степени тяже­сти;

• внебольничные аборты и роды;

• гангрена и некроз тканей;

• проникающие ранения желудочно-кишечного тракта;

С целью экстренной профилактики исполь­зуются:

• АС — столбнячный анатоксин — его мы рассмат­ривали в статье о АКДС;

• АДС-М — вакцины, содержащие дифтерийный и столбнячный анатоксин;

• Имовакс Д. Т. Адюльт — французский аналог АДС-М;

• ПСЧИ — противостолбнячный человеческий иммуноглобулин;

• ПСС — сыворотка противостолбнячная лошадиная концентрированная (ее рекомендуют использовать только при отсутствии ПСЧИ).

Так как в этой статье мы говорим именно об экс­тренной вакцинации, то и продолжим тему столбняка именно с этой точки зрения. О плановых прививках (в том числе об АС и АДС-М) мы уже говорили. Итак, противостолбнячная сыворотка. Ее действие гораздо мощнее, чем у анатоксина, но менее длитель­но. Она появилась в практике докторов еще до того, как получили токсоид столбняка, который обеспечивает более долгосрочный иммунитет. Эта сыворотка получается таким образом: лошади внутривенно вводятся бактерии столбняка. Она начинает вырабатывать к ним иммунитет, когда он полностью выра­ботается, у нее производят забор крови, отделяют сыворотку, и ее вводят человеку, который получил тяжелое ранение. Таким образом, человеку как бы «одалжива­ется» от лошади защита антителами против столбняка, но они действуют только несколько недель.

Одним из неприятных свойств у противостолбнячной сыворотки является то, что она вызывает повышение тем­пературы даже спустя две-три недели от момента инъекции. Кро­ме этого, после первого укола у организма может сформироваться повышенная чувствительность к противостолбнячной сыво­ротке. Тогда и в следующие разы ее инъекции может сделать человека очень больным, если не принимать соответст­вующие меры.

Часто бывает трудно решать, ввести или не ввести противостолбнячную сыворотку, например, ес­ли рана неглубокая или если сомнения, что в ра­ну могло попасть бактериальное загрязнение. Эти вопросы должны решаться в каждом случае врачами и родите­лями. Обычно противостолбнячную сыворотку не вво­дят при порезах или царапинках, полученных в помеще­нии.

Противостолбнячный человеческий иммуноглобулин же представляет собой белковое вещество, которое выделяют из крови доноров, очищают и концентри­руют по специальной методике. Обязательное усло­вие — человек (донор) должен быть вакцинирован от столбняка столбнячным анатоксином. Его используют только для экстренной профилак­тики столбняка вместо лошадиной противостолбняч­ной сыворотки. Эта замена бывает особенно важна в тех случаях, когда человек, получающий иммуноглобулин, страдает повышенной реакцией на лошадиный белок. Препарат вводят однократно внутримышечно. Его нельзя вводить тем, у кого отмечались тяжелые аллер­гические реакции на введение препаратов крови чело­века.

В России официально используются иммуноглобулин противостолбнячный отечественного производства и иммуноглобулины противостолбнячные из сыворотки крови человека (Китай).

БЕШЕНСТВО И ПРИВИВКА ОТ БЕШЕНСТВА.

Источники вирусов бешенства – это собаки, летучие мыши, еноты, лисы, кошки и волки. Человек может являться тут разве что случайным звеном, от него вирус не распространяется. Практически всегда заражение бешенством происходит как результат укусов или попадания заразной слюны на слизистые оболочки. Собаки выделяют вирус примерно пять дней после заражения, кошки три дня, а вот летучие мыши выделяют его несколько месяцев, причем у них есть симптомные и бессимптомные периоды болезни.

Тяжелые укусы – это множественное и глубокое повреждение, либо травмы в области головы, шеи, рук и лица. Вирус способен проникать через потертости или царапины, через поверхность открытой раны или слизистой оболочки глаз или рта. если укусили в голову и лицо. Риск бешенства около 90%, в области рук – 65%, в области ног – 25%. Если животное изменяет свойственное ему поведение или теряет осторожность, нападает без причины, его надо воспринимать как больное.

Первыми симптомами бешенства являются: общая слабость, головные боли, общее недомогание, понижение аппетита. Затем незна­чительно повышается температура, могут быть кашель и насморк, боль в горле, кишечные расстройства с тошнотой и рвотой. Это обычно списывают на различные простудные болезни, либо на кишечные инфекции.

Далее болезнь переходит в клинический период разгара, и появляются острые неврологические нарушения, возникает клиника поражения нервной системы. Апатия и де­прессия сменяются беспокойством, повышенной воз­будимостью, эмоциональной активностью, даже аг­рессивностью. Больной дезориентирован, пытается от вех убежать, кусается, нападает с кулаками, у него появ­ляется приступ судорог, галлюцинации, изменяется психи­ка.

Характерными для бешенства особенностями у человека яв­ляется проявление фобий – это тяжелый болезненный спазм мышц глотки или гортани, сопровождающийся судорогами, которые искажают лицо, икотой или рвотой, человеку страшно. Появление этих симптомов провоцируется мыслью о воде или ее видом – водобоязнь или гидрофобия, потоком воздуха – аэрофобия, громкими звуками – акустикофобия или ярким светом (фотофобия). Промежутки между приступами обычно выражаются в спокойствии пациента, он в полном сознании, контактный и ориентируется в пространстве.

Спустя одни - двое суток появляется холодный липкий пот и обильное течение жидкой слюны, возбуждение длится около 2-4 суток. Больной может погибнуть от остановки сердца или паралича дыхания. Если этого не происходит, то болезнь переходит в последнюю предсмертную фазу – паралитическую. Больные успокаиваются, проходят страхи и тревожно-тоскливые состояния, прекращают­ся приступы, человек даже ест и пьет. Такое мнимое успокоение и улучшение длится до трех дней. начинает нарастать вялость и апатия. Появляется тахикардия, снижается давление, обильно истекает слюна. Начинают возникать параличи в конечностях и черепно-мозговых нервах, нарушается работа органов таза, подскакивает температура до 40-42 градусов. Смерть наступает от паралича сердца или дыхания. Болезнь в среднем длится от трех до 7 дней, иногда у бешенства нет периода возбуждения и просто медленно наступают параличи, так обычно проявляется болезнь после нападения летучих мышей.

Любые ли укусы диких или домашних животных с необычным поведением надо рассматривать как подозрительные? Всегда ли в этих случаях необходимо де­лать прививки против бешенства?

Бешенство обычно развивается у тех, кто не обращался к доктору или обра­тился слишком поздно. Либо врачи не очень настойчиво убеждали в том, что есть необходимость прививки. Еще одной причиной является на­рушение режима во время прививок, пропуск прививок или нежелание за­канчивать курс иммунизации, что очень важно.

Прививают против бешенства в любом травматологическом пункте страны, туда и должны в первую очередь обратиться все укушенные люди. В основном в практике врачей используется вакцина КОКАВ, которую вводят в момент обращения внутримышечно. А затем повторяют введение на третий, седьмой, четырнадцатый, тридцатый и девяностый дни. Если нападала известная кошка или собака, за ними наблюдают 10 суток, если животное не погибает, прививки не ставят или прекращают.

Если повреждение тяжелое, тогда тому, кого покусали, одновременно с введением вакцины назначается антирабический иммуноглобулин. И он тем эффективнее, чем меньше времени прошло с момента нападения. Большая часть иммуноглобулина орошается в ткани раны. Кроме того, очень важным является как можно более тщательная обработка раны сразу после укуса. Ее обильно промывают проточной водой с мылом или дезрствором, края раны обрабатывают спиртом или настойкой йода, ее не зашивают до момента обработки иммуноглобулином, в течение трех суток ее ведут открытым способом. Параллельно укушенному вводят и противостолбнячную сыворотку.

Постоянная ссылка на новость:

Псс по безредко инструкция

Столбняк является особой формой клостридиальной анаэробной инфекции. На протяжении всей истории человечества это заболевание было спутником и бичом военного времени. В период Великой Отечественной войны частота его возникновения составляла 6–7 случаев на 10 000 ранений. Велика вероятность развития столбняка и в мирное время. По данным ВОЗ ежегодно в мире болеют столбняком 160 000 человек, а смертность составляет 40–60%. По Ярославской области ежегодно регистрируется 1–2 случая заболевания столбняком с высокой смертностью.

Этиология. Столбняк вызывается столбнячной палочкой Clostridium tetani. Столбнячная палочка является сапрофитом и обитает на поверхности тела, и в желудочно-кишечном тракте человека и животных. Споры столбнячной палочки устойчивы к внешним воздействиям. Они не разрушаются при кипячении в течение часа, и сохраняют жизнеспособность при воздействии сухим паром до 150 о С. В обычных условиях в почве их витальность сохраняется годами.

Эпидемиология. Вместе с физиологическими отправлениями возбудитель столбняка и его споры попадают в почву. В связи с этим примечателен тот факт, что целинные земли свободны от столбнячной палочки.

Входными воротами для столбняка являются, как правило, небольшие колотые загрязненные микробами раны. Неслучайно существует такое название столбняка как «болезнь босых ног».

Вместе с тем, если сравнить количество получаемых травм с частотой развития столбнячной инфекции, то следует, что столбняк довольно редкое заболевание. Естественный специфический иммунитет к столбняку отсутствует. Однако неспецифические защитные силы организма обычно оказываются достаточно эффективными, чтобы противостоять возбудителям инфекции.

Для развития столбняка необходимы следующие условия:

• высокая вирулентность возбудителя;
• достаточно большое количество бактерий;
• благоприятные условия для размножения;
• сохранность воспринимающего нейрорецепторного аппарата.

Благоприятными условиями для размножения возбудителя столбняка являются обширные травмы с нарушением кровообращения в этой зоне. Особенно хорошо развивается столбнячная палочка в огнестрельных ранах. Кроме того, возбудитель столбняка действует активнее в ассоциациях с аэробными возбудителями, которые с одной стороны увеличивают обширность некрозов в ране, создавая отличную питательную среду для столбнячной палочки, и с другой аэробы в процессе жизнедеятельности утилизируют кислород, обеспечивая тем самым анаэробные условия в тканях поражаемой области.

Патогенез. Возбудитель столбняка не проникает глубоко в ткани и размножается в зоне первичного инфицирования. При этом столбнячная палочка выделяет обильное количество токсинов, которые резорбируются в лимфатическую систему. Далее они поступают в кровь, связываются с глобулинами и разносятся по всему организму.

Известно выраженное сродство столбнячного токсина с нервной тканью, благодаря этому возможно распространение столбнячной инфекции вдоль нервных волокон из зоны первичного инфицирования в центральные отделы нервной системы.

Выделяют две фракции тетанотоксина (токсина столбнячной палочки) – тетанолизин. который разрушает эритроциты и не имеет большого клинического значения, и тетаноспазмин. увеличивающий мионевральную проводимость, следствием чего является развитие судорожного синдрома.

Другим важным патофизиологическим звеном развития заболевания является сложный механизм формирования нейровегетативного синдрома. В его основе лежит возбуждение симпатико-адреналовой системы. В кровь поступают в большом количестве гормоны агрессии – катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин). Эти биологически активные вещества вызывают блок капиллярного кровотока с централизацией кровообращения и повышением артериального давления. Уменьшение же венозного возврата крови к сердцу обусловливает увеличение частоты сердечных сокращений и возникновение тахикардии.

Повышенная адренореактивность организма может привести к дестабилизации электрической проводимости сердечной мышцы. На начальной стадии это проявляется нарушением ритма работы сердца с экстрасистолией. В тяжелых случаях может развиться фибриляция с последующей остановкой сердечной деятельности.

Следствием гиперадренореактивности является также возникновение стрессовых язв в желудочно-кишечном тракте и развитие паралитической кишечной непроходимости.

Метаболические нарушения в организме приводят к гипогидратации, которая опасна появлением венозных тромбозов и тромбоэмболий легочной артерии.

Мышечные судороги увеличивают теплопродукцию. Однако возникший спазм капиллярной сети вследствие повышенного содержания катехоламинов в крови обусловливает уменьшение теплоотдачи путем излучения. Вместе с тем в начальные стадии заболевания компенсация теплоотдачи осуществляется за счет обильного потоотделения. Среди других компенсаторных механизмов следует отметить повышенную вентиляцию легких за счет учащения дыхания. В связи с этим длительное время температура тела удерживается на уровне субфебрильных цифр и лишь при срыве описанных резервных возможностей организма наступает ее злокачественный подъем до 42–43 о С.

Выделяют следующие виды столбняка:

а) по происхождению: раневой, послеиньекционный, послеожоговый, послеоперационный, послеродовый;

б) по распространенности: общий (первично-общий, восходящий, нисходящий), местный (поражение головы, туловища, конечности или их сочетание);

в) по клиническому течению: острый и хронический, ясно выраженный и скрытый;

г) по степени тяжести: очень тяжелый, тяжелый, средней степени тяжести и легкий.

В клинике столбняка выделяют скрытый или инкубационныйпериод. который длится от 1 до 30 дней. Характерна закономерность, выражающаяся в том, что чем короче этот период, тем выше вероятность летального исхода.

Период начальных проявлений. В этот период отмечается немотивированная раздражительность, утомляемость, обильная потливость. Больной жалуется на поперхивание в горле, затруднения при проглатывании, часто трудно открывать рот. В области раны выявляются подергивания мышц.

Период разгара. При этом в клиническом отношении важное значение приобретают судорожный и нейровегетативный синдромы.

Судорожный синдром проявляется сокращением различных мышц или групп мышц. Могут быть клонические судороги, во время которых происходит чередование сокращения и расслабления. Другой формой являются тонические судороги, при которых преобладает фаза сокращения мышечных волокон.

В зависимости от того, какие мышцы вовлекаются в судороги, существуют различные симптомы столбняка. При тоническом сокращении жевательных мышц наблюдается их тризм, затрудняющий открытие рта. При судорожном сокращении мимической мускулатуры отмечается презрительное выражение лица, получившее название «сардонической» или «дьявольской улыбки».

Малейший световой или звуковой раздражитель вызывает усиление судорог. Они быстро распространяются на мышцы шеи, спины, всего тела. При этом тело может принять выгнутое положение, которое носит название опистотонуса.

Во время судорог сокращения бывают настолько сильными, что возможны переломы костей и разрывы мышц.

Нейровегетативный синдром проявляется повышением артериального давления, учащением пульса, электрической нестабильностью деятельности сердца в виде экстрасистолии вплоть до фибриляции и синкопе (остановка сердца). В финале заболевания отмечается повышение температуры тела до критических величин. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть эрозии и язвы, эрозивные кровотечения, а также паралитическая кишечная непроходимость.

В 60–80% случаев смерть наступает от легочных осложнений, в основе которых лежит ряд факторов. В продромальный период под воздействием токсинов наблюдается ультраструктурное поражение сосудов малого круга кровообращения. В дальнейшем под влиянием гиперадренореактивности эти нарушения усугубляются развитием крайне выраженной дыхательной недостаточности. Полное истощение дыхательной функции вследствие поражения дыхательного центра, а также возможная аспирация рвотных масс во время судорог приводит к развитию пневмонии. При вовлечении в судорожный процесс дыхательной мускулатуры (межреберных и диафрагмальных мышц) наступает остановка дыхания.

Лечение столбняка рассматривается как реанимационная проблема. Лечебные мероприятия целесообразно проводить в условиях реанимационного отделения, в редких случаях пребывание таких больных возможно в хирургическом стационаре. В организационном отношении для оказания специализированной помощи больным столбняком, особенно в тяжелых случаях, оптимальным является вызов реанимационной бригады на себя, либо транспортировка его в реанимационный центр на специальной машине (самолетом или вертолетом).

Комплекс лечебных воздействий включает следующие мероприятия:

1). Ликвидация судорог, которая достигается введением седативных препаратов или нейролептиков. При недостаточной их эффективности используются миорелаксанты с обязательной искусственной вентиляцией легких.

2). Адекватная вентиляция легких, которая возможна только при использовании аппаратов искусственного дыхания. В особо тяжелых случаях показана трахеостомия и проведение искусственной вентиляции легких через нее.

3). Коррекция нарушений сердечной деятельности.

4). Парентеральное питание и коррекция метаболических нарушений.

5). Профилактика и лечение стрессовых язв и паралитической кишечной непроходимости путем применения препаратов, улучшающих микроциркуляцию.

6). Контроль и коррекция нарушений свертывающей и противосвертывающей систем.

7). Рациональная антибактериальная терапия, направленная на предупреждение инфекционных осложнений, в том числе пневмонии.

8). Специфическое лечение, включающее использование противостолбнячной сыворотки в дозе 100000 – 200000 МЕ внутривенно в максимально короткие сроки. При тяжелом течении заболевания введение сыворотки повторяют до исчезновения судорожного синдрома.

9). Связывание тетанотоксина с помощью столбнячного анатоксина (по 1–2 мл 3–4 раза в день с интервалом в 1–2 дня до 40 тысяч МЕ на курс лечения).

Полный курс активной иммунизации включает двукратное введение АС-анатоксина (адсорбированного столбнячного анатоксина) в дозе по 0,5 мл каждое с интервалом в 30–40 дней с последующей ревакцинацией через 6–12 месяцев в той же дозе. В дальнейшем ревакцинация проводится через каждые 10 лет путем однократного введения 0,5 мл АС-анатоксина. Сокращенная схема полного курса иммунизации включает однократную первую вакцинацию АС-анатоксином в удвоенной дозе (1,0 мл) и ревакцинацию через 6–12 месяцев дозой 0,5 мл.

Экстренная профилактика столбняка.

Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-анатоксин), противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), противостолбнячную сыворотку (ПСС). Схема выбора средств специфической профилактики столбняка представлена в таблице.

АС-анатоксин вводится подкожно в подлопаточную область, ПСЧИ – в дозе 250 МЕ внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодичной области. ПСС вводят в дозе 3000 МЕ подкожно по А.М.Безредко. Для этого перед введением ПСС обязательно проводят внутрикожную пробу с использованием разведенной 1:100 сыворотки из ампулы, которая маркирована красным цветом. Через 20 минут в случае отрицательной пробы, когда диаметр папулы или эритемы не превышает 1 см, вводят 0,1 мл противостолбнячной сыворотки, взятой из ампулы, маркированной синим цветом. При отрицательной реакции через 30 минут вводят оставшуюся часть сыворотки. В случае положительной пробы с целью профилактики столбняка используют ПСЧИ.

Схема выбора средств экстренной специфической

Сведения о предшествующих прививках против столбняка

1. При экстренной профилактике столбняка можно использовать АДС-М-анатоксин.
2. Предпочтительнее вводить ПСЧИ, если его нет, то используют ПСС.
3. Относится и также к детям и подросткам, прививавшимся вне календаря, но получившим ревакцинацию, при этом в связи с травмой очередные плановые или экстренные ревакцинации следует делать не чаще, чем 1 раз в 5 лет.
4. При инфицированных ранах, если предыдущая ревакцинация была более 5 лет назад, вводят 0,5 мл АС-анатоксина.
5. Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) и одна прививка при сокращенной схеме иммунизации для взрослых.
6. При инфицированных ранах вводят ПСЧИ или ПСС.
7. Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации и для исключения необходимого повторного введения ПСС через 6–12 месяцев, должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС-анатоксина.

В соответствии с инструкциями Минздрава от 18 мая и 14 июля 1989 года экстренная профилактика столбняка показана при травмах с нарушением целостности кожи и слизистых, при отморожениях и ожогах второй, третьей и четвертой степени, при внебольничных абортах, при родах, проходивших вне медицинских учреждений, при гангренах и некрозах любого типа, при абсцессах, при повреждении, проникающем в просвет желудочно-кишечного тракта.

Противопоказаниями для проведения экстренной профилактики является повышенная чувствительность организма к применяемым препаратам. В случае заболевания острой инфекционной и неинфекционной патологией вакцинация проводится не ранее чем через 1 месяц после выздоровления. При контакте с инфекционными больными в семье, на работе, в детском учреждении прививки возможны после окончания карантина. При обострении хронических заболеваний возможность вакцинации определяется индивидуально и она возможна через 1 – 3 месяца от начала ремиссии. Длительно текущие и тяжелые заболевания (вирусный гепатит, туберкулез, менингит, миокардит, коллагенозы и т.д.) вынуждают проводить прививки от столбняка через 6 – 12 месяцев после выздоровления. Профилактика столбняка не проводится при наследственных и прогрессирующих сосудисто-неврологических заболеваниях, гидроцефалии в стадии суб- и декомпенсации, а также при остром нарушении мозгового кровообращения. Невозможно проведение вакцинации при иммунодефицитных состояниях, в том числе при злокачественных заболеваниях крови и новообразованиях. При прохождении курса лечения иммунодепрессантами или лучевой терапии прививку проводят через 12 месяцев после окончания лечебных мероприятий. Кроме того, в первую половину беременности нельзя вводить как противостолбнячную сыворотку, так и столбнячный анатоксин. Во вторую половину противопоказано использование противостолбнячной сыворотки. В этих случаях профилактика столбняка проводится путем введения противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ).

Профилактика столбняка осуществляется путем проведения специфических и неспецифических мероприятий.

Неспецифическая профилактика реализуется с помощью операции первичной хирургической обработки раны, во время которой при иссечении ее краев из раневой зоны удаляются микробы, а также создаются неблагоприятные условия для жизнедеятельности оставшейся микрофлоры.

Специфическая профилактика включает: активную иммунизацию (введение столбнячного анатоксина); пассивную иммунизацию (введение противостолбнячной сыворотки).

В целом летальность при столбняке находится в пределах от 40 до 100%. Такое колебание цифр связано с вариабельной величиной данного показателя при разных формах столбняка. Так, при молниеносной форме летальность составляет 100%, при острой – 60–80%, при хронической наблюдаются единичные случаи летального исхода.

Если инкубационный период заболевания составляет менее недели, то летальность достигает 75%, при продолжительности этого периода в 2–3 недели – 35–50%, более месяца – 20%.

1. 1. Этиология столбняка.
2. 2. Эпидемиологические особенности столбняка.
3. 3. Особенности патогенеза заболевания столбняком.
4. 4. Классификация столбняка.
5. 5. Клиника столбняка: судорожный и нейровегетативный синдромы.
6. 6. Дифференциальная диагностика столбняка.
7. 7. Осложнения столбняка.
8. 8. Лечение столбняка как реанимационная проблема.
9. 9. Основные лечебные мероприятия при столбняке.

10. Специфическая профилактика столбняка.

11. Неспецифическая профилактика столбняка.

12. Экстренная профилактика столбняка.

1. В приемное отделение обратился мужчина 45 лет с жалобами на наличие раны в области тыла правой кисти. Травму получил неделю назад. При осмотре кисти отмечается наличие раны 1,5х1,0 см, края ее ровные, умеренно инфильтрированы, гиперемированы, пальпация болезненна, отделяемого из раны практически нет, имеет место подергивание мышц тыла кисти. Ваш диагноз? Дальнейшая тактика?

2. К лор-врачу обратилась больная с жалобами на поперхивание в горле и затруднения при глотании. Два дня назад, работая на даче, получила колотую рану на левой кисти. За медицинской помощью ранее по поводу этого заболевания не обращалась. Какое заболевание необходимо заподозрить? Ваша тактика?

3. В областную больницу из района авиатранспортом доставлен больной тракторист 28 лет с жалобами на боль в правой стопе, подергивание мышц стопы, боль в спине, обильное потоотделение, затруднение при открывании рта, повышение температуры. Из анамнеза выяснено, что 5 дней назад наступил на острый металлический предмет, за медицинской помощью не обращался, рану промыл водой и смазал края раны настойкой йода. Спустя 3 суток появились подергивания в стопе, потливость, высокая температура. Через 5 суток после травмы – затруднение при открывании рта. Объективно: состояние больного тяжелое, кожа влажная, бледная, температура тела 38,9°С, пульс 108 в 1 минуту, АД-120/80 мм Hg, тоны сердца ясные. Местный статус: на подошвенной поверхности правой стопы в области III плюсневой кости рана 0,5´0,5 см, края неровные, отечные, из раны выделяется гной в скудном количестве, вокруг раны инфильтрат 3´3 см, резкая болезненность при пальпации. Ваш диагноз? Почему больной доставлен в областную больницу? В каком отделении должен лечиться данный больной? Какое лечение показано в данном случае? Какие осложнения возможны при данном заболевании?

1. В данном случае можно поставить следующий диагноз: гнойная рана тыла правой кисти, раневой столбняк, местная форма, острое ясно выраженное течение, легкой степени тяжести. Необходима госпитализация больного в хирургический стационар. Нуждается в проведении полного комплекса лечебных мероприятий, включая введение специфических средств, в том числе столбнячного анатоксина и противостолбнячной сыворотки в зависимости от прививочного анамнеза.

2. Такие симптомы, как поперхивание в горле и затруднения при глотании, могут быть проявлениями судорожного синдрома при столбняке. Достаточно быстрое развитие инфекции свидетельствует о восходящей форме столбняка и ясно выраженном остром его течении. Для дальнейшего лечения и наблюдения больной нуждается в переводе в реанимационное отделение.

3. Диагноз: колотая гнойная рана правой стопы, раневой столбняк, общая восходящая форма, острое ясно выраженное тяжелое течение. Нуждается в лечении в условиях реанимационного отделения, для этого был доставлен в областную больницу. Объем лечебных мероприятий должен включать ликвидацию судорог посредством введением седативных препаратов или нейролептиков, коррекцию нарушений сердечной деятельности, парентеральное питание и коррекцию метаболических нарушений, контроль и коррекция нарушений свертывающей и противосвертывающей систем, рациональную антибиотикотерапию, направленную на предупреждение инфекционных осложнений, в том числе пневмонии, специфическое лечение, включающее использование противостолбнячной сыворотки в дозе 100000 – 200000 МЕ внутривенно и связывание тетанотоксина с помощью столбнячного анатоксина по 1–2 мл 3–4 раза в день с интервалом в 1–2 дня до 40 тысяч МЕ на курс лечения. Среди осложнений, которые могут возникнуть при столбняке, следует помнить о пневмонии, стрессовых язвах, паралитической кишечной непроходимости, тромбозах и эмболиях.

1. 1. Общая хирургия / Под редакцией В.Шмитта, В.Хартига, М.И.Кузина –М: Медицина, 1985. –Т.2. – С.87 – 94.
2. 2. Стручков В.И. Гостищев В.К. Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция. Руководство для врачей. – М: Медицина, 1991. – С. 540 – 549.
3. 3. Хирургия / Под редакцией Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева –М: ГЭОТАР Медицина, 1997. – С. 83 – 86.