Информированный отказ от госпитализации

ИНФОРМИРОВАННЫЙ ОТКАЗ ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

(Данную форму пациент заполняет самостоятельно!)

Я (пациент), ______________________________________________________

В случае если пациенту менее 14 лет, либо признан судом недееспособным согласие дает любой из перечисленных: отец, мать, дочь, сын, брат, сестра, муж, жена, внук, внучка, дед, бабушка, опекун, попечитель - нужное подчеркнуть.

Я (законный представитель),__________________________________________

от госпитализации в ________________________________________________

(указать название отделения)

Я судом дееспособности не лишен(а). в доступной форме информирован(а) врачом о состоянии здоровья, прогнозе развития заболевания, а также предупрежден(а) о снижении эффективности лечения, возможных рисках, осложнениях и последствиях для жизни и здоровья пациента, вплоть до наступления инвалидности и смерти, связанных с отказом от лечения.

Претензий к медицинскому персоналу НЕ ИМЕЮ.

Врачом мне даны рекомендации относительно диагностики и лечения заболевания в амбулаторных или иных условиях.

Подпись пациента (или законных представителей, в случае если пациенту менее 14 лет либо он признан судом недееспособным)

Дата: «____» _______201__ г.

В. О. Залога, д т. н. проф.; К. О. Дядюра, к т. н. доц.; Нагорный В. В. студент
Повышение эффективности эксплуатации промышленного оборудования на основе диагностики и прогнозирования наработки его на отказ

База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації

Как отказаться ложиться в больницу?

Очень даже легко это делается. Я практиковала отказ от госпитализации с детских лет: просто убегала из больницы, как только мне говорили, что надо полежать в стационаре. А дома - ревела громко, и меня жалели, дома лечили.

Естественно, во взрослом состоянии все происходит более цивилизованно: я просто говорила, что по личным причинам не могу лечь в стационар. И мне предлагали либо амбулаторное лечение (кстати, ни разу не требовали подписать отказ от госпитализации, даже когда приезжали на машине скорой помощи), либо просто говорили, что это ваш выбор, и отпускали на все четыре стороны, лечиться самостоятельно.

Но не советую следовать моему примеру. Из-за отказов от госпитализации не раз получала осложнения (что зачастую много тяжелее, чем вызвавшая осложнение болезнь), некоторые осложнения - пожизненные, то есть неизлечимые.

система выбрала этот ответ лучшим

Отказаться от того что бы лечь в больницу очень легко, ни кто не будет беспокоиться за ваше здоровье если о нем не беспокоитесь вы. Пишете "Отказ от госпитализации" и все. Но вот вопрос а стоит ли это того? Может стоит задуматься а по какой причине вас хотят положить в больницу. Может то что вы считаете ерундой на самом деле очень серьезно, врачи ведь знают больше нас с вами. И не стоит сразу отказываться от госпитализации, полежать и отдохнуть в больнице не помешает.

в избранное ссылка отблагодарить

О формах документов, рекомендуемых для использования в процессе оказания психиатрической помощи (не применяется в связи с отказом в госрегистрации), У

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 22 января 1993 года N 14-У

О формах документов, рекомендуемых
для использования в процессе оказания
психиатрической помощи

_______________________________________________________________________________
Документ не применятся в связи с отказом в госрегистрации
Министерства юстиции Российской Федерации
Письмо Минюста Российской Федерации от 31.07.2001 N 07/7801-ЮД.
______________________________________________________________________________

1. Рекомендовать для использования следующие формы документов:

согласие на госпитализацию в психиатрический стационар (Приложение 1);

направление на госпитализацию (Приложение 2);

согласие на лечение (Приложение 3);

отказ от лечения (Приложение 4);

заявление в районный народный суд о получении санкции судьи на психиатрическое освидетельствование гражданина без его согласия или без согласия его законного представителя (Приложение 5);

заявление в районный народный суд о госпитализации гражданина в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя (Приложение 6);

заявление в районный народный суд о продлении госпитализации гражданина, помещенного в психиатрический стационар в недобровольном порядке (Приложение 7).

2. Руководителям территориальных органов здравоохранения размножить указанные формы документов в необходимом количестве для использования в практической работе.

3. Контроль за исполнением настоящего указания возложить на начальника Управления медицинской помощи населению Рутковского О.В.

Приложение 1
к Указанию Минздрава РФ
от 22.01.93 N 14-У

Я, _____________________________________________, 19______ г.р.
(Фамилия, имя, отчество)

согласен на госпитализацию
____________________________________________________________________
(моего сына, дочери, в возрасте до 15 лет, или моего
подопечного - указать фамилию, имя, отчество пациента)

в психиатрический стационар ________________________________________
(наименование)
____________________________________________________________________

Дата Подпись пациента
(или его законного представителя)

___________________ _________________________
Врач-психиатр Подпись врача-психиатра
___________________ _________________________
(фамилия, и.о.)

Приложение 2
к Указанию Минздрава РФ
от 22.01.93 N 14-У

Место и время осмотра N _____________ наряда
________________________ __________________________
________________________ __________________________
Ф.И.О. врача
__________________________
__________________________
(наименование учреждения)

НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ
N _________________

В психиатрическую больницу ____________________________________

Имя, отчество _________________________________________________

Адрес больного (с указанием района) ___________________________
_______________________________________________________________

Адрес близких родственников ___________________________________

Место работы больного _________________________________________
_______________________________________________________________

Кем работает больной __________________________________________

Направляется в больницу первично, повторно ____________________

Краткий анамнез данного заболевания ___________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Соматический статус с указанием температуры тела, повреждений,
угрожающих для жизни явлений __________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Психический статус ____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Госпитализация: а) добровольная б) недобровольная (подчеркнуть)

При недобровольной госпитализации указать основания (критерии):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Приложение 3
к Указанию Минздрава РФ
от 22.01.93 N 14-У

Я, _____________________________________________, 19______ г.р.
(фамилия, имя, отчество)

согласен на предложенное мне

_______________________________________________________________
(моему сыну, дочери, в возрасте до 15 лет, или моему
подопечному - указать фамилию, имя, отчество пациента)

лечение методом _______________________________________________

Мне сообщено о характере психического расстройства, целях, продолжительности лечения, возможности применения других методов, а также о побочных эффектах, возможном риске, болевых ощущениях и ожидаемых результатах лечения.

Дата Подпись пациента
___________________ (или его законного представителя)

___________________ Подпись врача-психиатра
(ф.и.о.) ______________________________

Приложение 4
к Указанию Минздрава РФ
от 22.01.93 N 14-У

Я, _____________________________________________, 19______ г.р.
(фамилия, имя, отчество)

отказываюсь от предложенного мне
_______________________________________________________________
(моему сыну, дочери, в возрасте до 15 лет, или моему
подопечному - указать фамилию, имя, отчество пациента)

лечения методом _______________________________________________
_______________________________________________________________

Мне разъяснены возможные отрицательные последствия отказа (прекращения лечения),

а именно ______________________________________________________
_______________________________________________________________

Дата Подпись пациента
___________________ (или его законного представителя)

___________________ Подпись врача-психиатра
(ф.и.о.) ______________________________

Приложение 5
к Указанию Минздрава РФ
от 22.01.93 N 14-У

В _______________________ районный
народный суд
От _______________________________
(ф.и.о.)
врача-психиатра __________________
(наименование и
__________________________________
адрес психиатрического учреждения)

О получении санкции судьи на пси-
хиатрическое освидетельствование
гражданина без его согласия или
без согласия его законного предос-
тавителя (нужное подчеркнуть)

По поступившим сведениям, у гр-на(ки) _____________________
(ф.и.о.)
года рождения, проживающего(ей) по адресу _________________________
(заполняется,
____________________________________________________________________

если адрес известен, либо указывается место пребывания гр-на(ки) имеют место признаки тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

1) его(ее) беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

2) существенный вред его(ее) здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если он(она) будет оставлен(а) без психиатрической помощи (нужное подчеркнуть).

Мое предположение о наличии тяжелого психического расстройства
у гр-на(ки) ________________________________________________________
(ф.и.о.)

основывается на информации о его(ее) поведении, полученной от _____

____________________________________________________________________
(указывается лицо или лица, подавшие заявление об освидетельствовании,
____________________________________________________________________
а также его(их) адреса либо должность и место работы)

Письменное(ые) заявление(я) с просьбой об освидетельствовании
прилагается(ются).

Гр-ну(ке) _____________________________________________________
(ф.и.о.)
либо его(ее) законному представителю _______________________________
(указать кому, ф.и.о. адрес)
было предложено ____________________________________________________
(указывается кем и когда)
дать согласие на освидетельствование. Согласие получено не было
вследствие (нужное подчеркнуть):

1) Отказа гр-на(ки) ___________________________________________
(ф.и.о.)

2) Отказа его(ее) законного представителя _____________________
(ф.и.о.)

3) Невозможности получить согласие вследствие _________________
____________________________________________________________________
(указать причину)

На основании части 4 ст.23 (п."б", "в" (нужное подчеркнуть), части 2 ст.24 и части 5 ст.25 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" прошу вынести постановление о даче санкции на психиатрическое освидетельствование гр-на(ки)

__________________________________________________________
_____________________________________________________ года рождения,
(ф.и.о.)

без его(ее) согласия или без согласия его(ее) законных представителей (нужное подчеркнуть).

1) Заявление об освидетельствовании

(п.2 и последующие заполняются при наличии других материалов, подтверждающих просьбу заявителя).

Дата Подпись врача и
его личная печать

Приложение 6
к Указанию Минздрава РФ
от 22.01.93 N 14-У

В _______________________ районный
народный суд
От _______________________________
(ф.и.о.)
главного врача ___________________
(наименование и
__________________________________
адрес психиатрического учреждения)

О госпитализации гражданина в
психиатрический стационар без его
согласия или без согласия его за-
конного представителя (нужное
подчеркнуть)

Гр-н(ка) ________________________________, 19 _______ года рождения,
(ф.и.о.)
проживающий(ая) по адресу __________________________________________
(заполняется, если адрес известен,
____________________________________________________________________
либо указывается последнее место пребывания гр-на(ки)
был(а) госпитализирован(а) "__ " ___________ 19____ г. в _____ часов
в__________________________________________________________________
(наименование психиатрического учреждения)
Направление на госпитализацию было выдано __________________________
(когда и кем - ф.и.о.)
врачом-психиатром __________________________________________________
(наименование и адрес психиатрического учреждения,
___________________________________________________________________,
либо реквизиты бригады скорой помощи)
который после личного осмотра гр-на(ки) ____________________________
(ф.и.о.)

пришел к выводу о необходимости его(ее) госпитализации в психиатрический стационар для обследования и(или) лечения в связи с наличием у него(нее) тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

а) его(ее) непосредственную опасность для себя или для окружающих, или

б) его(ее) беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его(ее) здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи (нужное подчеркнуть).

Основаниями для вывода о необходимости госпитализации также
послужили сведения о поведении гр-на(ки) __________________________,
(ф.и.о.)
поступившие от _____________________________________________________
(указывается лицо или лица, обратившиеся к
____________________________________________________________________
врачу-психиатру, - ф.и.о. адрес либо место работы и
____________________________________________________________________
должность(и)
По этим сведениям, гр-н(ка) ___________________________________
(ф.и.о.)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

При поступлении в психиатрический стационар гр-н(ка) __________
(ф.и.о.)
был(а) осмотрен(а) врачом-психиатром _______________________________
(ф.и.о. должность)
в приемном покое в ____ час "__" _____ 199___ г. подтвердившим
вывод о необходимости госпитализации.

"__" ______ 199 ____ г. в ______ час гр-н(ка) ________________
(ф.и.о.)
был(а) освидетельствован(а) комиссией врачей-психиатров ____________
____________________________________________________________________
(наименование учреждения)
в составе: _________________________________________________________
(ф.и.о. должность)
____________________________________________________________________
(при участии в комиссии врача-психиатра по просьбе
госпитализированного указываются его ф.и.о. место работы и
должность)

возможно только в стационарных условиях (заключение комиссии прилагается).

Согласие гр-на(ки) ____________________________________________
(ф.и.о.)
на госпитализацию отсутствует вследствие (нужное подчеркнуть):

1) отказа гр-на(ки) ___________________________________________
(ф.и.о.)
от предложенной госпитализации;

2) отказа от предложенной госпитализации его(ее) законного
представителя ______________________________________________________
(указывается кто - родитель, опекун, ф.и.о. адрес)
____________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)

3) невозможности получить согласие гр-на(ки) __________________
(ф.и.о.)
на госпитализацию вследствие _______________________________________
(указать причину)
____________________________________________________________________

вынести постановление о дальнейшем содержании гр-на(ки) ____________ _____________________, 19_____ года рождения, в психиатрическом стационаре без его согласия или без согласия его законного представителя. По своему психическому состоянию гр-н(ка) _______________________________________________________ находиться в помещении

суда: может, не может (нужное подчеркнуть).

1) Заключение комиссии врачей-психиатров психиатрического стационара

Отказ от госпитализации - Пациент и здравоохранение - бесплатная консультация организатора здравоохранения - отвечает Пестова Елена Николаевна - Здоро

Здравствуйте. Скажите пожалуйста, имею ли я право отказаться от госпитализации ребенка 4.5 месяца, если врач сказала, что дома она его лечить не намерена. у ребенка обтруктивный бронхит, состояние вполне нормальное, температуры нет, хрипы в легких, немного кашель и сопли. Дышит нормально. Что мне можно сделать в такой ситуации, к кому можно обратиться? Заранее спасибо за ответ

Здравствуйте. Отказаться от госпитализации Вы можете. Однако отказ, как и согласие, предполагает предварительное предоставление врачом всей полноты информации о состоянии здоровья ребенка и потенциальных последствиях Вашего отказа от стационарного лечения. То есть врач должна в доступной форме объяснить Вам, почему она считает госпитализацию необходимой. Вообще отказаться от лечения ребенка ни один врач не вправе, поэтому заявление врача некорректно. Кроме того, у Вас есть право услышать "второе мнение". Вы можете обратиться в администрацию поликлиники с просьбой провести консилиум по вопросу необходимости госпитализации. Обращаю Ваше внимание на то, что у маленьких детей все процессы в организме развиваются стремительно, в том числе, стеноз (отек) гортани и удушье при инфекциях верхних дыхательных путей, вызванный на дом врач не всегда может оказать помощь своевременно. Поэтому принимайте решение об отказе от рекомендуемой госпитализации обдуманно.

Консультация дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу.

Напишите Пожалуйста! ОБРАЗЕЦ ОТКАЗА ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ И НЕ НУЖНЫХ ПРОЦЕДУР

Васа Искусственный Интеллект (150757) 2 года назад

В таком случае вообще дорогу в больницу забудь.
Отказ напишешь у главврача, он скажет, что писать.

ГРУППА ГРУППА Профи (751) 2 года назад

Образца как такового нет. Имеете право написать в произвольной форме в виде заявления на имя заведующего отделением, в котором лежите.
Кому (ФИО зав. отделением).

Я (ФИО) отказываюсь от лечебно-диагностической процедуры ФГДС, в связи с (причина). Ознакомлена со всеми осложнениями и возможностью ухудшения здоровья в связи с отказом от ФГДС. Дата, подпись с расшифровкой.

Но учтите, что в случае такого отказа, врачи не несут ответственности в последующем за ваше здоровье. Если вы не дай Бог помрете, то никого не накажут. Не надо жалеть себя и своего личного времени. Если врач назначил, то надо пройти все процедуры и не выкобениваться, себе же хуже сделаете!

Как отказаться от госпитализации

Причины госпитализации при беременности разнообразные и всегда существенные. И главной является сохранение беременности, которое легче осуществить в условиях стационара и под присмотром врачей, нежели дома пусть и в условиях постельного режима. Показаниями к госпитализации на ранних сроках до 22 недель беременности являются — опасность не вынашивания беременности, выкидыша и расхождения рубца на матке.

Кроме того, увеличилось количество консультаций, оказываемых врачами в приемном отделении больницы, организовано диспансерное наблюдение за инфекционными больными, ранее не наблюдавшимися. Все это определило необходимость проведения углубленного анализа работы приемного отделения инфекционного стационара как крайне важного подразделения, от медицинского персонала которого требуется не только квалифицированная работа по диагностике инфекционной патологии, принятию решения о госпитализации в специализированный стационар, но и своеобразная «фильтрация» непрофильных больных, направленных на консультацию или госпитализацию с ошибочным диагнозом инфекционного заболевания.

Комментарии не в тему (флуд и оффтоп), засоряющие тему, в любом случае могут и будут удаляться модераторами без объяснения причин и без предупреждения. Администрация форума также оставляет за собой право удалять любые другие сообщения, если сочтет, что они резко противоречат теме вопроса и духу ответа (как пример — т.н. «народная медицина» или любые другие парамедицинские и паранаучные методы).

Отказали в госпитализации в стационар больному, которого по направлению врача-кардиолога привезла скорая из поликлиники.( инфаркт и стентирование 2 месяца назад). Врач поставил отрицательную динамику 04.07.2014

У жены застарелая травма позвоночника (врачи не лечили ее вообще), сейчас у нее недобор веса и постоянные приступы на фоне травмы. Забеременнела. Случился сильный приступ с потерей сознания и скачком 13.

Там была описана история молодого мужчины, у которого сильно воспалился палец на ноге. Вызванная скорая помощь госпитализировать его отказалась. При этом врачи сослались на некую инструкцию департамента здравоохранения Москвы и посоветовали лечиться в поликлинике. Там палец просто перевязали, не назначив никакого лечения. Москвичу становилось всё хуже. Повторно вызванная неотложка опять ответила отказом.

Но она не слушала, она писала мне направление в стационар. Сказала, что плацента тоже отекает, как и я. Из-за этого малышу мало воздуха и прочие ужасы говорила… хотя 2 недели назад мне делали УЗИ – нормальная у меня плацента. А вот врач сегодня и без УЗИ решила, что у меня внутри все отекло – глаз алмаз, блин! Я пыталась отказаться от стационара просто потому что у меня завтра 37 неделек, на след.

Поинтересуйтесь у врача, что именно его настораживает, какому риску вы себя подвергните, если будете беречься и пить лекарства в домашних условиях. Многие женщины пишут отказы от госпитализации по семейным обстоятельствам. В настоящее время стало «модно» рожать погодок, и в таком случае мама просто не имеет возможности отлучаться от своего годовалого чада. А ведь некоторые, ко всему прочему, еще и кормят первого ребенка грудью.

Стационарное лечение – это особая форма терапии, которая обеспечивается 24 часа в сутки. Чаще всего больные остаются в медицинских учреждениях в течение нескольких дней, недель или даже месяцев, лет.

Важнейшим отличием стационарного лечения от амбулаторного является объем медицинской помощи, который получает пациент. Ведь при такой терапии больной находится под постоянным наблюдением.

ТОлько вот за что — я никак не пойму. Если бы она применила свой медицинский талант и разрешила какую-то мне проблему — я бы еще поняла, а просто так за то, что я сдаю анализы и выстаиваю очереди к врачам, которые пишут «отписки» в карте. В общем, принципиально денег ей не несу, да и с декабря из-за кризиса муж потерял работу, я тяну все одна, о чем ей говорила. У меня тоже зарплата сократилась на 40 процентов, так что у меня и денег особо нет.

Расписка об отказе госпитализации - Народное ПРАВО - Форум

nell 06 Авг 2008

Извините, если подобная тема рассматривалась ранее,чего-то не нашла я её на форуме. Суть в следующем:имеют ли существенное значение расписки больного(родственников) в отказе от госпитализации,я имею в виду юридическое значение.Если к карте прилагается расписка об отказе,а через энное количество времени больной "созревает" для стационара или благополучно умирает(ну разные нехорошие исходы),будет ли служить сия расписка 100-процентным алиби для меня,де-мол,больной сам виноватый,угробил себя,а умные люди больничку предлагали. Чегой-то я сомневаюсь,что документ этот вообще может наименоваться документом,ведь он написан от руки,нотариально не заверен,да и больной вкупе с родственниками может заявить,что написана бумажка под давлением,к примеру. Резюмируя,насколько оправдана расписка,не является ли она профанацией и написание её по большому Гамбургскому счёту бессмысленно?Спасибо!.

docent 06 Авг 2008

будет ли служить сия расписка 100-процентным алиби для меня

Не знаю, насколько я окажусь прав, но принимая во внимание прошедшие судебные процессы, в том числе дело педиатра из 9 ДКБ г.Москвы им. Сперанского (помните, когда ребенок выпил уксуса, мамашка отказалась от госпитализации, ребенок дома через несколько часов погиб, а врачу дали срок), то эта расписка в суде Вас не прикроет абсолютно.

Я, Ф.И.О. отказываюсь от госпитализации. О всех возможных неблагоприятных последствиях своего отказа мне в доступной форме разъяснено врачом/фельдшером бригады СМП.

У нас добавленно к этому, " в плоть до летального исхода" . Только от этого ничего не меняется.

ДОКТОР1 06 Авг 2008

Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства
Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
(в ред. Федерального закона от 01.12.2004 N 151-ФЗ)

BIOTIN 06 Авг 2008

у нас в карте нужно оставить три автографа:

1. на медицинское вмешательство согласен. (подпись больного)_______________

2. от госпитализации отказываюсь. в доступной для меня форме медицинским работником разъяснены последствия. связанные с отказом от госпитализации, которые могут представлять опасность для здоровья и жизни. Претензий к "ССМП" не имею. Ф.И.О. больного (законного представителя)______________

3. Сигнальный лист для участкового врача вручен. Подпись больного_____________