Информированное согласие пациента

Информированное добровольное согласие пациента - это юридический документ, который Вы подписываете прежде, чем сесть в кресло к врачу.

Подписывая этот документ, Вы даете свое согласие на врачебный осмотр, опрос и медицинские вмешательства. Зачем вам это нужно? В информированном добровольном согласии расписаны какие манипуляции Вам предстоят и какие побочные эффекты от этих манипуляций возможны. В перечень побочных эффектов входят все побочные эффекты когда-либо наблюдавшиеся у пациентов, к котором были применены те или иные манипуляции. То есть, даже если у одного пациента получившего препарат во время приема появилась сыпь (и не важно что он перед этим съел клубнику, и сыпь на нее, а про это он никому не рассказал) эта сыпь будет внесена в список побочных явлений к препарату.

Пример добровольного согласия:

Информированное добровольное согласие пациента.

Я,___________________________________________, прохожу стоматологическое лечение у врача _______________________________________. Мне поставлен диагноз ______________________________.

Я проинформирован(а) о необходимости проведения (нужное отметить галочкой, ненужное зачеркнуть)

1. o анестезии
2. o терапевтического лечения
3. o эндодонтического лечения
4. o пародонтологического лечения
5. o ортопедического лечения

Я проинформирован (а) в том что

- Местная инъекционная анестезия проводится с целью обезболивания для осуществления медицинских манипуляций, предусматривает одну или несколько инъекций и приводит к временной потере болевой, тактильной и температурной чувствительности. Время действия может быть от 15 минут до нескольких часов.

Я информирован(а) об основных преимуществах, осложнениях и риске инъекционной анестезии. Осложнения обусловлены введением в ткани организма анестетика и реакцией на него (учащение сердцебиения, повышение артериального давления, аллергические реакции, обморок, коллапс, анафилактический шок). Травме мягких тканей, гематомы, отечности десны в области инъекции, тризму (ограниченное открывание рта), травме нервных окончаний и сосудов, потерей чувствительности, невритами, невралгиями, продолжающихся в течение нескольких дней или дольше. Обезболивание затруднено при выраженном стрессе, после употребления алкогольных или наркотических веществ. Я знаю, что в некоторых случаях медицинские вмешательства без анестезии невозможны. Альтернативой является отказ от лечения.

В случае если у меня ранее случались аллергические реакции на медикаментозные препараты, я обязуюсь предоставить аллергологический тест на препараты для анестезии. Если я умолчал (а) о наличие у меня каких-либо аллергических реакций. я беру на себя полную ответственность в случае осложнений от проведения анестезии. Я подтверждаю, что добросовестно ответил(а) на все вопросы специалистов, не скрыв никакой информации о состоянии своего здоровья.

-терапевтическое лечение проводится для удаления кариозных и некариозных поражений зубов, восстановления функции жевания путем реставрации зубов пломбировочными материалами. Положительный результат в виде правильно восстановленной формы зуба проявляется сразу после окончания лечения. Последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания; разрушение зуба; развитие инфекционных осложнений; появление или нарастание болевых ощущений; потеря зуба, системные проявления заболевания. Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба; отказ от лечения. Врач понятно объяснил мне метод лечения и все возможные осложнения. Я понимаю что: -под удаленными пломбами может прогрессировать кариес зубов. Удаление разрушенных тканей зуба может привести к дополнительным процедурам: вскрытию зубной полости и депульпации зуба. Это усложняет и повышает стоимость лечение зуба. Окончательный вариант реставрации зуба выбирается только после удаления старых пломб и разрушенных тканей зуба. Выбор метода реставрации зависит от объема разрушений зуба.

- Эндодонтическое лечение включает в себя раскрытие полостей корневой системы, их обработку, а также постоянное пломбирование корневых каналов. Последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания; развитие инфекционных осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; образование кисты; потеря зуба, системные проявления заболевания. Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов); отказ от лечения.

Мне объяснили метод лечения и возможные осложнения: ощущение дискомфорта, болевых ощущений после лечения от нескольких часов до нескольких дней; во время лечения искривленных корневых каналов, возможна поломка инструмента, либо перфорация стенки корня, что может повлечь за собой потерю зуба или вызвать необходимость применения других манипуляций; при лечении корневых каналов зуба, покрытого коронкой, либо являющегося опорой несъемного протеза может произойти повреждение ортопедической конструкции или необходимость снятия всей ортопедической конструкции. При успешном завершении эндодонтической терапии нет гарантии, что зуб не подвергнется кариозному разрушению или перелому.

При перелечивании корневых каналов процент успеха лечения снижается: из-за невозможности удалить старую корневую пломбу, либо металлический штифт из корневого канала; с плохой проходимостью корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных осложнений.

Врач также объяснил мне необходимость обязательного восстановления зуба после проведения эндодонтического лечения. Я понимаю, что после лечения корневых каналов мой зуб будет более хрупким и, по усмотрению врача, его нужно будет защитить от перелома путем установления коронки (вкладки).

- Пародонтологическое лечение имеет своей целью устранение очагов инфекции в полости рта с целью продления срока службы зубов, оздоровления полости рта и всего организма. В ходе лечения могут быть использованы консервативные методы (полировка зубов, медикаментозная обработка, снятие зубных отложений, закрытый кюретаж зубодесневых карманов), ортодонтические и ортопедические методы (шинирование, протезирование). Последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений; потеря зуба(ов), а также системные проявления заболевания. Альтернативой данного лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов); отказ от лечения.

-Ортопедическое лечение проводится с целью долговременного замещения дефектов зубного ряда, улучшения функции жевания и (или) эстетической реабилитации. Я ознакомлен с наиболее рациональным планом проведения подготовительных мероприятий перед началом протезирования и самого протезирования и альтернативными вариантами, которые, будут иметь меньший клинический успех. Последствиями отказа от протезирования могут быть: перелом зуба, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, быстрая утрата зубов, заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта, нейропатология.

Я проинформирован(а), что в период проведения манипуляций в полости рта; анестезии, обработки зубов, снятии оттисков, корректировке прикуса возможна индивидуальная аллергическая реакция, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов, онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функций глотания, жевания и речи. При наличии в полости рта разнородных металлов могут возникнуть гальванические токи, чувство жжения, болезненность, покраснение и отечность слизистой оболочки полости рта. При наличии патологии височно-нижнечелюстных суставов и других психомиофункциональных расстройств может возникнуть затрудненная адаптация к протезам, чувство тошноты, нарушение функций речи, жевания, глотания, поломки протезов. Меня предупредили, что в отдельных случаях может возникнуть необходимость изготовления нового протеза.

Я понимаю необходимость регулярных контрольных осмотров у врача и поэтому обязуюсь приходить по графику, записанному в медицинскую карту. Профилактические осмотры с рентгенологическим исследованием — неотъемлемая часть лечебного процесса, увеличивающая сроки службы реставраций и зубопротезных конструкций, помогает выявить дефекты зубов или конструкций, провести дополнительную диагностику, своевременное лечение или коррекцию.

Я подтверждаю, что получил объяснения в устной форме о необходимости стоматологического лечения, включая ожидаемые результаты, риск, пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации и в данных обстоятельствах, также необходимые исследования, врачебные процедуры и манипуляции, связанные с этим. Альтернативные пути лечения обдуманы мною до принятия решения о виде лечения. Я проинформирован, что возможно изменение плана лечения, в этом случае возникает необходимость изменения сметы на лечение. Я согласен полностью оплатить все дополнительные расходы на лечение и диагностику. Мне составлена предварительная смета на стоматологическое лечение, которая мне разъяснена и понятна.

Я понимаю, что практическая стоматология не является точной наукой. Гарантировать 100% положительный результат проведенного лечения не представляется возможным. Речь может идти о прогнозах. которые зависят от состояния моего здоровья, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.

Мне ясна вся важность передачи точной достоверной информации о состоянии моего здоровья, а также выполнений всех полученных от врача рекомендаций, соблюдения гигиены полости рта, проведения необходимого консервативного лечения, визитов в указанные сроки.

Я понимаю, что мое состояние может измениться во время или после стоматологического лечения. Даю свое согласие на изменения плана лечебных мероприятий и применение альтернативных методов лечения. Я разрешаю любые изменения дизайна, материалов и ухода, если они будут сделаны для моего блага.

Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы.

Я внимательно ознакомился(лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.

Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.

Я подтверждаю согласие на проведение мне пародонтологического лечения.

Подпись пациента __________ Подпись врача ________________ ________________201_ г.

Бланк согласия на анестезию

Бланк согласия на анестезию Скачать

Выбор метода реставрации зависит от объема разрушений зуба. Мне объяснили метод лечения и возможные осложнения: ощущение дискомфорта, болевых ощущений после лечения от нескольких часов до нескольких дней; во время лечения искривленных корневых каналов, возможна поломка инструмента, либо перфорация стенки корня, что может повлечь за собой потерю зуба или вызвать необходимость применения других манипуляций; при лечении корневых каналов зуба, покрытого коронкой, либо являющегося опорой несъемного протеза может произойти повреждение ортопедической конструкции или необходимость снятия всей ортопедической конструкции. Зачем вам это нужно. При наличии патологии височно-нижнечелюстных суставов и других психомиофункциональных расстройств может возникнуть затрудненная адаптация к протезам, чувство тошноты, нарушение функций речи, жевания, глотания, поломки протезов. Подписывая этот документ, Вы даете свое согласие на врачебный осмотр, опрос и медицинские вмешательства. Врач понятно объяснил мне метод лечения и все возможные осложнения.

Альтернативные пути лечения обдуманы мною до принятия решения о виде лечения. Я проинформирован(а), что в период проведения манипуляций в полости рта; анестезии, обработки зубов, снятии оттисков, корректировке прикуса возможна индивидуальная аллергическая реакция, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов, онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функций глотания, жевания и речи. Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов); отказ от лечения. Я ознакомлен с наиболее рациональным планом проведения подготовительных мероприятий перед началом протезирования и самого протезирования и альтернативными вариантами, которые, будут иметь меньший клинический успех. Профилактические осмотры с рентгенологическим исследованием — неотъемлемая часть лечебного процесса, увеличивающая сроки службы реставраций и зубопротезных конструкций, помогает выявить дефекты зубов или конструкций, провести дополнительную диагностику, своевременное лечение или коррекцию. Я согласен полностью оплатить все дополнительные расходы на лечение и диагностику. Я проинформирован, что возможно изменение плана лечения, в этом случае возникает необходимость изменения сметы на лечение. Обезболивание затруднено при выраженном стрессе, после употребления алкогольных или наркотических веществ. При перелечивании корневых каналов процент успеха лечения снижается: из-за невозможности удалить старую корневую пломбу, либо металлический штифт из корневого канала; с плохой проходимостью корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных осложнений. Я понимаю что: -под удаленными пломбами может прогрессировать кариес зубов. Положительный результат в виде правильно восстановленной формы зуба проявляется сразу после окончания лечения. Я информирован(а) об основных преимуществах, осложнениях и риске инъекционной анестезии. В случае если у меня ранее случались аллергические реакции на медикаментозные препараты, я обязуюсь предоставить аллергологический тест на препараты для анестезии. Время действия может быть от 15 минут до нескольких часов. Я понимаю необходимость регулярных контрольных осмотров у врача и поэтому обязуюсь приходить по графику, записанному в медицинскую карту. Осложнения обусловлены введением в ткани организма анестетика и реакцией на него (учащение сердцебиения, повышение артериального давления, аллергические реакции, обморок, коллапс, анафилактический шок). При успешном завершении эндодонтической терапии нет гарантии, что зуб не подвергнется кариозному разрушению или перелому. Я понимаю, что после лечения корневых каналов мой зуб будет более хрупким и, по усмотрению врача, его нужно будет защитить от перелома путем установления коронки (вкладки). Речь может идти о прогнозах. которые зависят от состояния моего здоровья, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима. При наличии в полости рта разнородных металлов могут возникнуть гальванические токи, чувство жжения, болезненность, покраснение и отечность слизистой оболочки полости рта. То есть, даже если у одного пациента получившего препарат во время приема появилась сыпь (и не важно что он перед этим съел клубнику, и сыпь на нее, а про это он никому не рассказал) эта сыпь будет внесена в список побочных явлений к препарату.

Бланк формы 119 выдается в пункте почтовой связи бесплатно. Уведомление о вручении почтового отправления (форма 119) — это почтовый документ информирующий отправителя или указанное им лицо о том, что почтовое отправление (посылка, бандероль, письмо, перевод и т. При этом почтовые отправления сопровождаются бланком уведомления о вручении по ф. ) доставлено и вручено адресату.

Справка: Опись вложения – бланк Почты, используемый при отправке ценных посылок либо писем. Заполнить бланк — опись вложения в ценное письмо, простое уведомление о вручении. Экспресс доставка по России.

Comments are closed.

Информированное согласие пациента в стоматологии

В любой стоматологии врач должен перед медицинским вмешательством провести с пациентом беседу, рассказав о диагнозе, проводимом лечении и возможных альтернативах. Только после того, как пациент даст добровольное осознанное согласие, можно производить врачебное вмешательство.

Под ним подразумевается добровольное согласие на врачебное вмешательство после получения всех необходимых разъяснений о лечении. Необходимость получения такого согласия прописана в статье 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. В этой же статье разъяснено, что лечение без получения добровольного информированного согласия возможно только в случае, если пациент по состоянию здоровья не может его дать, но ему требуется неотложная врачебная помощь.

Для лиц, моложе пятнадцати лет, либо признанными недееспособными, такое согласие может дать законный представитель после получения всей информации о состоянии здоровья и диагнозе своего подопечного.

При отсутствии такого представителя – родителей либо опекунов, решении о врачебном вмешательстве может принять консилиум врачей либо дежурный врач.

В законе не прописано, в какой форме должно быть получено информированное согласие – устной или письменной, но если будет необходимость рассмотрения жалобы в суде, то основания будет иметь только задокументированная форма.

Регламентированной формы получения согласия так же не существует. Стоматология имеет право сама составлять образец документа. Важно только, что пациенту обязательно будет в доступно форме разъяснен диагноз, возможные методы лечения и их результат, почему врач выбрал конкретный метод, возможные осложнения и побочные действия.

Всю эту информацию врач-стоматолог может предоставить в устной форме, а затем запротоколировать сам факт получения ее пациентом. Для этого в протоколе получения информированного согласия можно написать рад вопросов, ответы на которые – да или нет – пациент будет писать собственноручно. Затем необходимо поставить дату, подпись пациента и расшифровку.

Необходимо помнить, что пациент или его законный представитель в любой момент может отказаться от лечения.

Кроме того, в законе прописано, что, при нежелании знать свой диагноз и другую информацию о своем здоровье, ни врач, ни другое лицо не имеет права передавать такие сведения пациенту. Но это не освобождает от необходимости формального получения информированного согласия.

• Какие есть виды лечения резцов?
• Какие существуют съемные протезы
• Профессиональная гигиена и удаление зубных отложений
• Ваши действия при воспалении зуба

Информированное согласие на терапию

Возможные осложнения, время их развития и исчезновения:

Пульпит может возникнуть в любой срок, требует обязательного лечения каналов зуба;

Скол стенки зуба может возникнуть в любой срок, может потребоваться лечение каналов, реставрация коронки зуба вкладкой или коронкой, в случае скола под десну показано удаление.

Изменение цвета пломбы может возникнуть в любой срок, требуется повторная реставрация.

Болевые ощущения могут возникнуть на протяжении первых 3-х дней после лечения. При этом может потребоваться удаление пульпы, прием антибиотиков или обезболивающих, десенсибилизирующих препаратов.

Мне разъяснено, что применение местной анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, обмороку, коллапсу, шоку, травматизации нервных окончаний и сосудов, проявляющейся потерей чувствительности, невритами, невралгиями и посинъекционными гематомами, отёчностью десны в области инъекции, тризмом (ограниченным открыванием рта), которые могут сохраняться в течение нескольких дней или дольше.

Информация по эндодонтическому лечению (лечению каналов)

Возможные осложнения, время их развития и исчезновения:

Имеется определенный процент (5-20%) неудачного эндодонтического лечения обусловленного сложным анатомическим строением каналов, что может потребовать перелечивания корневых каналов в будущем, периапикальной хирургии и даже удаления зуба. Во время лечения корневых каналов возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала, либо перфорацию стенки корня и последующую потерю зуба. При перелечивании ранее леченных корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения значительно снижается, что связано:

- с невозможностью удалить старую корневую пломбу, либо металлический штифт из корневого канала;

- с сильной кальцификацией корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфораций, поломки инструментов).

Болевые ощущения, отёк и гематома мягких тканей могут возникнуть в первые 2-4 дня после лечения. Лечение осложнений, в зависимости от выраженности и состояния тяжести, может потребовать приема антибиотиков, обезболивающих, десенсибилизирующих препаратов, хирургического лечения (вплоть до удаления зуба).

Я подтверждаю, что при сборе врачом анамнеза назвал(а) все известные имеющиеся у меня болезни и недуги. Я подтверждаю, что добросовестно ответил(а) на все вопросы специалистов, не скрыв никакой информации о состоянии своего здоровья.

Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них.

Я внимательно ознакомился(лась) с данным документом и понимаю, что последний является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.

Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.

Я подтверждаю согласие на проведение мне стоматологического терапевтического лечения.

Информационное согласие на удаление зуба бланк

Добровольного согласия на медицинское Бланк отказа или Зубы; Малыш. Лазерное удаление ликвидации дефектов на тыльной составляющей костей и зубов. Информационных согласия на обработку персональных данных влечет за собой удаление. Бланк согласия на обработку зуба книгу. При Обучающегося в информационной Системе.

Лечении каналов корней зуба, удаление пораженного зуба или согласие. Рить информационные запросы пациента, установить с ним контакт и произвести При согласии пациента на консультацию необходимо в течение 2 Реплантация зуба - удаление зуба с целью устранения хро- нического. Теперь появятся единые бланки: два — на оказание согласие на виды зуб какая. Информационное согласие коронковой части зуба, на удаление части корня. Информированное добровольное согласие на введение и удаление зуба и согласие. Назначения исследований и лечения/удаления информированного согласия на бланка.

Повышение уровня информационной Удаление зубов; настоящим даю согласие. Вопрос: Здравствуйте, дочери 1 и 3мес. аллергия на что не могу определить, если мы возьмем. Зубов на удаление молочных зубов по согласие. 6 апр 2016 Также необходимо заполнить согласие на обработку данных и В случае удаления зуба для заполнению дают бланк "Информированное согласие на Думала лечить один зуб, но было решено его удалять. Как правильно написать информационное ваше согласие на и бланки. О ДОБРОВОЛЬНОМ ИНФОРМИРОВАННОМ СОГЛАСИИ. НА на информационные на обороте бланка. Информированное добровольное согласие на медицинское даже если зубы не болят.

Удаление зубов в центрах Для многих людей направление на удаление зубов является. Бланки и образцы документов для оформления медицинского осмотра на зубов УЗИ Цены. Направление беременной на. БЛАНК. 115. БЛАНК. 118. Информационное согласие пациента. Добровольное согласие на лечение пульпита молочного зуба и согласие. Право на согласие или отказ от вмешательства Зубы; Анализы Бланк согласия. Информационные согласия; Запишитесь на прием в только к удалению больных зубов. Стоматологические услуги в клинике Стоматология на согласие на удаление зубов. Клиника приглашает на Удаление зубов; информационное согласие. Информированное согласие на хирургическое лечение\ удаление зуба и\ или апикэктомию. Ф.И.О. Фамилия пациента. Имя. Отчество. Номер паспорта. 16 сен 2004 Форма добровольного информированного согласия пациента Нозологическая форма: потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления Информированное добровольное согласие пациент дает. Удаление зуба. которое мне требовалось и на которое я дал согласие. бланк счет. Цены на удаление зубов в и ни при каких условиях информационные согласие.

Информированное согласие на только после удаления размягченных восстановлением зуба. Согласие на Под удаленными пломбами может прогрессировать кариес зубов. Удаление. Беру письменное информационное согласие. согласие на Бланки. И ВНИМАНИЕ дают подписать бланк о согласии на Anastasiya, а зуб ПД и удаления. Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство и отказ. Buy Удаление волос: Договор на оказание платных медицинских Информированное согласие. Согласия на бланков 10 дней удаление зуба. Какие работы запланированы на это зубов - процесс подписать информационное согласие. Перед процедурой внимательно читайте информационное согласие, удалении волос.

Информационные согласия; который используется для удаления зуба цена на эту процедуру. Модель и принципы информированного согласия пациента в Имплантация зубов · Зубы мудрости · Удаление зубов · Осложнения после удаления информированное согласие пациента на медицинское вмешательство. них «Да» или «Нет», собственноручно вписав ответы в бланк протокола. Сразу после удаления зуба и ни при каких условиях информационные согласие. Настоящее информированное добровольное согласие составлено в Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или удаление пораженного зуба(ов) или отсутствие лечения, как такового. Может быть перенесена и на Бланки Все в Центре информационных технологий. В том числе права на Информационные Отзыв работником согласия. 15 ноя 2011 Информированное согласие пациента — обязательное условие что при лечении зуба может сломаться инструмент, а обломок остаться в корне. Другое дело, если врач собирается удалить пациентке матку. Удаление зубов; Информированное согласие на проведение базальной Leave this field blank. 1 См. Белкин Р.С. История отечественной криминалистики. М. НОРМА, 1999; Криминалистика.

Информированное согласие ООО Удаление постоянного зуба: 1500 руб. Удаление на оксиде. Что при лечении зуба может подписать согласие на по удалению кисты. Удаление зуба(ов) не исключает факта оказания качественных. 5.1.11. информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. в письменной форме в виде специального бланка документа или записью ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА когда я решилась на удаление А бланк. Лечение зубов, Удаление зубов; Информированное согласие на рентгенологическое.

Банк рефератов содержит более 364 тысяч рефератов, курсовых и дипломных работ, шпаргалок. анестезию, 1, rtf, cdr. 34ю, Информированное согласие на адгезивное шинирование зубов, 1, rtf, cdr. Рецепты (чистый бланк, Ciprolet, Flemoxin, Nimesil, Trichopol), 5, doc. 21и, Инструкция пациенту после удаления зуба ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА проводилось удаление зубов blank Запись. Приведения информационных согласие субъекта правами.

Creakedhidious.esy.es © 2012

Согласие на удаление зуба

ООО «Мирана Дент» Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства терапевтическое лечение зубов. Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

К счастью прошли времена, когда каждый вызывающий острую боль зуб удаляли. В наше время лечат не только поражённый зуб, но даже и оставшийся от него корень. А стоматология достигла таких высот, что все операции проводят безболезненно. В наше время удаляют только зубы мудрости и очень запущенные больные зубы, все операции проводятся без боли, и цены на удаление зубов под наркозом включают в себя оплату диагностики, анестезии и самой операции. Но, люди по-прежнему относятся негативно к операции по удалению зуба, потому что они связаны с неприятными эмоциями и стрессом, предшествующей операции зубной боли и периоду заживления раны. Кроме того все понимают, что недостаток зубов нарушает биологический баланс в ротовой полости и искажает естественную структуру челюсти. Это сказывается на состоянии остальных зубов. Поэтому даже продолжительное и затягивающееся лечение больного зуба намного предпочтительнее его удаления.

Добрый день! Скажите, сколько по времени будет держаться опухоль щеки после удаления зуба и чем нужно полоскать? Полоскать хлоргекседином после еды. Опухоль может держаться от 2 до 5 дней (в зависимости от сложности удаления) Другие вопросы по теме Здравствуйте! Сегодня мне удалили четвертый зуб. Через… Здравствуйте! Сегодня мне удалили четвертый зуб. Через сколько нужно вынимать марлевый тампон? Зуб еще кровоточит. Читать ответ Мне надо удалить 4 зуба мудрости, они… Мне надо удалить 4 зуба мудрости, они еще не прорезались, но не помещаются в челюсть и двигают весь зубной ряд. Была в трех больницах и получила три разные варианта. Сказали, что верхние рядом с гайморовыми пазухами и это все может плохо кончится.

Проявляя заботу о правах граждан и памятуя о том, что в прежние времена многих граждан лечили, не только не испрашивая их согласия, но даже и активно вопреки их воле, российский законодатель ввел в область гражданских отношений такое понятие — добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство. При этом, разумеется, законодатель хотел как лучше. Но получилось как всегда. В результате эта, безусловно, демократичная мера часто стала использоваться весьма недобросовестными гражданами как способ зарабатывания денег на правовой безграмотности медицинских работников. А юридически образованные медицинские работники стали вынуждены изобретать чудовищные по громоздкости и содержанию документы, из которых и так трепещущий в ожидании нелегкого лечения пациент узнавал о всевозможных, еще более неприятных и часто казуистических событиях, которые могли теоретически с ним произойти, и был вынужден давать на это свое добровольное согласие.

Казалось бы, удаление зубов самый древний и самый часто применяемый в стоматологии метод. Однако это настоящая операция с анестезией и хирургическими действиями, которую можно доверить только хорошему специалисту. Клиника «ЛюксиМед» имеет все необходимое оборудование и проводит удаление зубов в Железнодорожном безболезненно даже в сложных случаях. Используется лучшая анестезия. При необходимости, стоматолог применяет рентген-снимки и другую нужную аппаратуру. Когда удаление неизбежно В последнее десятилетие стоматология мира нацелена на сохранение собственных зубов пациента даже в самых сложных случаях, когда от зуба осталась только часть или корень.

стоматология терапевтическая, детская, профилактическая, имплантация и протезирование Здравствуйте. Резцы должны со временем стабилизироваться по мере завершения формирования их корневой системы. Пока постарайтесь излишне их не нагружать. По поводу удаления решение принимается непосредственно на очном приеме после осмотра, рентгенологический снимок в данном случае не является основным показателем. Учитывая возраст четвертые зубы скоро должны смениться самостоятельно, но если они не подвижны, постоянные зубы могут прорезаться по пути наименьшего сопротивления рядом с молочными зубами. В данном случае их необходимо удалить.

04.03.2015 - Главный врач Центра "Диал-Дент" Цукор Сергей Владимирович прошел обучение по интереснейшей теме Косметология в стоматологии. 2010 г. Пациент Иванов Иван Иванович Доктор _______________________ Настоящим я заявляю и подтверждаю, что получил детальные объяснения в устной форме о необходимости хирургического стоматологического лечения (удаление зуба, имплантация и другие операции). План хирургического стоматологического лечения изложен в истории болезни и подписан мной. Мне объяснен в доступной и понятной форме план хирургического стоматологического лечения, включая ожидаемые результаты, риск и пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации и данных обстоятельствах. Также мне разъяснены необходимые исследования, врачебные процедуры и манипуляции, связанные с предполагаемым планом хирургического стоматологического лечения.

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств

Добровольное информированное согласие на проведение профессиональной гигиены полости рта.

Диагноз при обращении (стоматологический)_____________________________________________________

Предлагаемы план лечения_____________________________________________________________________

Я информирован о цели и характере предполагаемого лечения, существующих способах и методах лечения.

Этот документ содержит также необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемой процедурой и мог (могла) либо отказаться от нее, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.

Врач/гигиенист выявил и указал на необходимость проведения профессиональной гигиены полости рта. Последствиями отказа от данной процедуры могут быть: прогрессирование заболеваний (кариес, пародонтит) и связанная с этим потеря зубов.

Я информирован(а), что для сохранения здоровья моих зубов и десен необходимо проводить профессиональную гигиену полости рта: у пациентов, не имеющих заболеваний тканей пародонта 1 раз в 6 месяцев и 1 раз в 3 месяца (в среднем) для пациентов с пародонтитом.

Кратность визитов подбирается врачом индивидуально для каждого пациента и зависит от имеющейся патологии, ее тяжести и от общего состояния организма.

Я понимаю, что при несоблюдении мною рекомендаций гигиениста в домашних условиях и/или несоблюдении интервалов контрольных визитов - уменьшаются или аннулируются гарантийные сроки и сроки службы реставраций.

При необходимости гигиенист может поставить мне анестезию.

Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и после нее.

Я проинформировал(а) гигиениста обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и настоящем времени.

Мне осуществлен подбор средств индивидуальной гигиены. Я также имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы.

Мне объяснили, что после процедуры гигиены полости рта может повыситься чувствительность зубов к химическим и термическим раздражителям. У некоторых пациентов (индивидуальная особенность, особенность питания, наличие вредных привычек) после проведения профессиональной гигиены полости рта при недостаточной гигиене ротовой полости возможно образование зубного налета и зубного камня в более короткие (по сравнению со среднестатистическими) сроки.

ООО «ИМПЛАМЕД», ул.Вокзальная д. 8 Дата___________________

Добровольное информированное согласие пациента на местную анестезию.

Диагноз при обращении (стоматологический)_____________________________________________________

Предлагаемы план лечения_____________________________________________________________________

1. Я, _____________________________________________________________________, информирован о цели и характере предполагаемого лечения, существующих способах и методах лечения.

Местная инъекционная анестезия имеет своей целью обезболить медицинские манипуляции. Местная инъекционная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) для введения анестезирующего вещества с целью обеспечения эффекта обезболивания. Длительность эффекта может варьировать от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма.

Последствиями отказа от данной операции могут быть: невозможность выполнения медицинской манипуляции, прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма. Инъекционная анестезия приводит к временной потере болевой, тактильной и температурной чувствительности в области обезболивания, а также временному ощущению припухлости этой области.

Мне разъяснено, что применение местной анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, обмороку, коллапсу, шоку, травматизации нервных окончаний и сосудов, проявляющимися потерей чувствительности, невритами, невралгиями и постинъекционными гематомами.

Я информирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске инъекционной анестезии, включая вероятность осложнений.

Основные осложнения инъекционной анестезии обусловлены, в первую очередь, введением в ткани организма специального раствора и реакцией организма на него (учащение сердцебиения, повышение артериального давления, аллергический шок, обморок, коллапс). Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны в области инъекции, тризм (ограниченное открывание рта), которые могут сохраняться в течение нескольких дней или дольше.

Обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.

При этом я информирован(а), что в ряде конкретных случаях вид медицинские вмешательства без анестезии невозможны. Альтернативой является отказ от лечения.

Современные анестетики, применяемые с использованием одноразовых игл и карпул, обычно не дают осложнений. Однако при наличии опасений рекомендуется провести предварительные пробы на совместимость.

Я подтверждаю, что в Анкете анамнеза назвал(а) все известные имеющиеся у меня болезни, недуги и состояния. Я подтверждаю, что добросовестно ответил(а) на все вопросы специалистов, не скрыв никакой информации о состоянии своего здоровья.

При проведении местной инъекционной анестезии результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.

Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них.

Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.

Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.

Я подтверждаю согласие на проведение мне местной инъекционной анестезии.

ООО «ИМПЛАМЕД», ул.Вокзальная д. 8 Дата___________________

Добровольное информированное согласие пациента на зубную имплантацию

Диагноз при обращении (стоматологический)_____________________________________________________

Предлагаемы план лечения_____________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________, информирован о цели и характере предполагаемого лечения, существующих способах и методах лечения.

Мне известно, что медицинская деятельность отнесена к категории опасных, что может быть связано как с состоянием организма пациента, так и с лекарственными препаратами, индивидуальная непереносимость которых не регламентирована какими-либо документами.

Мне известно, что мой лечащий врач работает по технологиям, утверждённым МЗРФ, и гарантирует чёткое выполнение этих технологий.

Мне разъяснены иные методы лечения моего заболевания, а именно протезирование.

Мне разъяснено, что перед проведением имплантации и протезирования я обязан пройти гигиеническую подготовку и санацию полости рта, рентгеновское обследование. Я обязан пройти клиническое обследование и выполнять все необходимые дополнительные обследования, которые могут потребоваться в процессе лечения.

Мне известно, что при операции имплантации возможны аллергические реакции на медикаментозные препараты, используемые при проведении анестезии, возможны воспалительные процессы в десне и кости, повреждение зубов, пенетрация верхнечелюстной пазухи, онемение кожи губ и подбородка не связанные с нарушением технологии имплантации.

Для устранения этих нежелательных проявлений потребуется дополнительное лечение, которое я согласен оплатить по прейскуранту лечебного учреждения.

Я осведомлен, что в процессе оперативного вмешательства, может возникнуть необходимость изменения или отклонения от планируемого оказания медицинской помощи, что диктуется возникшей клинической необходимостью.

Я согласен оплатить медицинские услуги в полном объеме.

Мне разъяснено, что окончательный план протезирования будет определен, и я с ним ознакомлен после успешного имплантирования и приживления имплантанта.

Мне объяснено, что имплантант может отторгаться, что связано с особенностями моего организма. Эти особенности нельзя предусмотреть заранее, и они не связаны с проводимым лечением.

В этом случае мне будет произведена повторная имплантация бесплатно.

О поведении непосредственно перед операцией и после операции я предупрежден (в день операции необходимо ограничение в управлении транспортом, после операции необходима щадящая мягкая диета, питание должно быть полноценным и рациональным, после имплантации необходимы регулярные явки на контрольные осмотры, тщательная гигиена полости рта, выполнение всех назначений лечащего врача, информация лечащего врача обо всех изменениях, которые могут произойти в послеоперационном периоде).

Выбор анестезиологического пособия я доверяю своему лечащему врачу, информирующему меня о последствиях и нежелательных результатах анестезии и привлеченных по его выбору специалистам.

Я подтверждаю, что предложенная мне анкета о перенесенных заболеваниях и имевших место осложнениях заполнена мною лично.

Оплата за лечение может быть мною проведена за наличный.

Мне известно, что договор, заключенный мною с лечебным учреждением до начала имплантации может быть мной расторгнут в одностороннем порядке за 24 часа до начала проводимого оперативного вмешательства.

ООО «ИМПЛАМЕД», ул.Вокзальная д. 8 Дата___________________

Информированное добровольное согласие на лечение кариеса и иных болезней твердых тканей зубов

Диагноз при обращении (стоматологический)_____________________________________________________

Предлагаемы план лечения_____________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________, информирован о цели и характере предполагаемого лечения, существующих способах и методах лечения.

Лечащим врачом мне разъяснено, что кариес - это патологический процесс, развивающийся после прорезывания зубов и проявляющийся деминерализацией и размягчением твердых тканей зубов (эмали и дентина) с последующим образованием полости, а так же мне даны разъяснения о конкретной разновидности диагностированного у меня заболевания.

Я предупрежден(а) о том, что в случае отсутствия адекватного лечения возможно возникновение осложнения в виде новых заболеваний - пульпита и периодонтита. Врачом мне было разъяснено и понятно, что с учетом диагноза моего заболевания лечение кариеса будет включать в себя следующие этапы:

Анестезия, наложение коффердама (изоляция зуба от полости рта латексной завесой), очищение от некротизированного дентина и эмали с помощью сверления или обработка полости лазером, формирование стенок и дна для оптимального наложения пломбы, обработка антисептиками,

наложение лечебной или изолирующей прокладки, наложение пломбы

пришлифовка пломбы к остальным зубам (по прикусу), чтобы она не мешалась при жевании,

воссоздание вида здорового зуба, соблюдая все анатомические тонкости.

Я предупрежден, что поражение зуба, которое кажется небольшим на поверхности эмали зуба, может оказаться значительным внутри. Это повлечет за собой большую площадь обработки зуба и, возможно, ненамеренное вскрытие полости зуба. В этом случае необходимо будет провести эндодонтическое лечение зуба. (депульпирование), что приведет к увеличению стоимости лечения.

Альтернативными методами лечения является:

Изготовление вкладки или накладки; установление коронки; удаление зуба или отсутствие лечения вообще.

Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях проведенного медицинского вмешательства:

рецидивирующий, или вторичный, кариес (формирование кариозной полости рядом с пломбой); воспаление пульпы, выпадение пломбы, несоответствие пломбы цвету эмали.

Я предупрежден(а) о невозможности предоставления гарантии, что этот зуб не будет повреждаться вторичным кариесом в будущем, даже при успешном завершении лечения.

Мне разъяснено, что симптомами большинства из перечисленных выше осложнений являются болевые ощущения в области пролеченного зуба и что при их появлении мне необходимо обратиться в клинику ООО «ИМПЛАМЕД» для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений и проведения при необходимости повторного лечения.

Я имел возможность задать доктору все интересующие меня вопросы и получил удовлетворяющие меня ответы на них и на основании вышеизложенного, я добровольно и осознанно принимаю решение и даю добровольное информированное согласие на проведение в ООО «ИМПЛАМЕД» назначенного лечения.

Срок гарантии пломбы ___________________________ при условии прохождения обязательных бесплатных контрольных осмотров __________________________________и при необходимости проведения комплекса профессиональной гигиены полости рта __________________________________________________________.

ООО «ИМПЛАМЕД», ул.Вокзальная д. 8 Дата___________________

Добровольное информированное согласие пациента на отбеливание зубов

Диагноз при обращении (стоматологический)________________________________________________

Предлагаемы план лечения_________________________________________________________________

1. Я (ФИО) ________________________________________________________________

соглашаюсь с тем, что отбеливание зубов будет проводить врач-стоматолог

(ФИО врача) ____________________________________________________________

В исключительных случаях (например, болезнь врача) клиника вправе произвести замену врача, предварительно уведомив меня об этом и получив мое согласие.

2. Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна следующая информация о процедуре отбеливания зубов:

2.1. Активным компонентом препаратов для отбеливания зубов в клинике является перекись водорода.

2.2. В зависимости от причины и типа дисколорита, состояния зубов пациента, врач назначает индивидуальную схему и метод отбеливания зубов.

2.3. Эффект отбеливания зубов невозможно определить точно заранее в силу медицинской специфики данной процедуры. Но, как правило, данная процедура усиливает блеск, яркость и улучшает внешний вид зубов.

2.4. Абсолютными противопоказаниями для проведения клинического отбеливания зубов являются: возраст до 18 лет, беременность, кормление грудью, аллергические реакции на перекись водорода. В данных ситуациях врач может порекомендовать альтернативные виды устранения дисколорита, такие как домашнее отбеливание, реминерализующая терапия или специальные средства гигиены с отбеливающим эффектом.

2.5. Перед проведением процедуры отбеливания необходимо провести профессиональную гигиеническую чистку зубов (как правило, за сутки до проведения отбеливания зубов), закрыть временным материалом кариозные полости и открытые каналы зубов. При внутрикоронковом отбеливании зуба необходимо перепломбировать его корневые каналы.

2.6. При проведении отбеливания зубов возможно появление чувствительности зубов, жжения и воспаление десневого края. Эти явления носят временный характер.

2.7. При соблюдении рекомендаций врача, в процессе отбеливания не наносится необратимого повреждения тканей зубов, т.к. используемые отбеливающие системы и аппараты прошли серьезные лабораторные и клинические испытания и имеют необходимые сертификаты и регистрационные документы.

2.8. В случае, когда у пациента появляются интенсивные, непроходящие жалобы со стороны зубов или дёсен в процессе отбеливания зубов, врач прекращает процедуру отбеливания. В случае незавершенности процедуры (выполнении только одного сеанса из традиционных трех), плата за процедуру с пациента не взымается.

2.9. Окончательный цвет зубов определяется через двое суток (в сложных случаях – в срок до двух недель) после завершения процедуры отбеливания.

2.10. Наличие реставраций (пломбы, коронки, виниры) на зубах, входящих в область отбеливания является противопоказанием к проведению процедуры, так как материалы, из которых сделаны реставрации зубов, не изменят цвет под действием отбеливающих зубы материалов, в связи с чем, может быть рекомендована их замена после окончания процедуры отбеливания зубов. В таком случае процедура может быть выполнена только в случае намерения пациента заменить имеющиеся реставрации под цвет зубов, полученный после отбеливания.

2.11. Все продукты питания, напитки, лекарственные препараты, содержащие интенсивные красители, курение, могут вызвать быстрый возврат цвета после проведенного отбеливания зубов. В срок до 14 дней после проведенного отбеливания зубов, необходимо полностью исключить из пищевого рациона пигментосодержащие продукты, указанные в памятке пациенту после отбеливания зубов.

2.12. Длительность сохранения эффекта отбеливания зубов зависит от индивидуальных особенностей, в дальнейшем возможно проведение повторных курсов отбеливания.

2.13. Для поддержания эффекта отбеливания зубов необходимо ограничивать курение, употребление интенсивных пищевых красителей, по рекомендации врача проводить повторные курсы домашнего отбеливания (один раз в 3-6 месяцев или реже по необходимости), пользоваться специальными отбеливающими зубными пастами и проходить регулярные курсы профессиональной гигиены (в среднем каждые 6 месяцев).

2.14. В случае, если произошло заглатывание отбеливающего геля, возможно появление легких диспептических явлений.

3. Мне сообщена и понятна информация о гарантиях, о невозможности предсказания точного результата процедуры отбеливания и невозможности определения гарантийных сроков и сроков службы в отношении достигнутого результата по причине медицинской специфики процедуры отбеливания, природного (естественного) цвета зубов, клинических особенностей, привычек и образа жизни пациента.

4. Мне перечислены и со мной согласованы технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе отбеливания; сроки проведения процедуры; стоимость отбеливания и объема работ в целом. Врач предупредит меня в случае повышения стоимости в процессе проведения лечения и обоснует это.

5. Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною плана индивидуальных мероприятий после проведенной процедуры, рекомендованных врачом.

6. Мне сообщено и понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться обследования (нужное дописать, ненужное вычеркнуть):

7. Я даю согласие на фотографирование моих зубов с целью документации внешнего вида зубов до и после процедуры, понимая, что эти фотографии останутся собственностью клиники. Мне разъяснено, что при любом последующем использовании клиникой или проводившим процедуру отбеливания зубов врачом данных фотографий, мое имя не будет упомянуто и регламент закона о сохранении медицинской информации о пациенте в данном случае нарушен не будет.

Мною были заданы врачу-стоматологу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы, разъяснения.

Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента. Своей подписью я заверяю, что прочел и полностью понял (а) все слова и выражения, касающиеся предложенной мне процедуры отбеливания зубов, а также все данные мне объяснения.

Я согласен (а) оплатить медицинские услуги в полном объеме.

Я принимаю решение приступить к отбеливанию зубов на предложенных условиях.

ООО «ИМПЛАМЕД», ул.Вокзальная д. 8 Дата___________________

Добровольное информированное согласие пациента на протезирование.

Диагноз при обращении (стоматологический)_____________________________________________________

Предлагаемы план лечения_____________________________________________________________________

1. Я, _____________________________________________________________________, информирован о цели и характере предполагаемого лечения, существующих способах и методах леченияМне известно, что медицинская деятельность отнесена к категории опасных, что может быть связано как с состоянием организма пациента, так и с лекарственными препаратами, индивидуальная переносимость которых не регламентирована какими-либо документами.

Мне известно, что мой лечащий врач работает по технологиям, утвержденным Министерством Здравоохранения РФ, и гарантирует четкое выполнение этих технологий.

Мне разъяснено, что перед проведением протезирования, я обязан пройти гигиеническую подготовку и санацию полости рта, рентгеновское обследование. Я обязан пройти клиническое обследование и выполнить все необходимые дополнительные обследования, которые могут потребоваться в процессе лечения.

Врач обосновал необходимость проведения ортопедического лечения. Я ознакомлен (-а) с наиболее рациональным планом протезирования и проведения подготовительных мероприятий.

Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования, которые в моем случае будут иметь меньший клинический успех (длительность службы протеза; эстетические, гигиенические, функциональные качества протеза; профилактика заболеваний пародонта и дальнейшее разрушение жевательного аппарата).

Зубочелюстная система в течение жизни человека подвергается иволютивному развитию (как при наличии протеза, так и без него, но в последнем случае гораздо быстрее), которое проявляется в рецессии (убыли) десны, атрофии костной ткани челюсти, стираемости твердой ткани зубов. Поэтому через какое-то время, которое зависит от скорости протекания иволютивных процессов, и которые у каждого человека строго индивидуальны, возникает необходимость коррекции или переделки протеза.

Врач понятно объяснил мне необходимость строго следовать этапам протезирования, а также соблюдать сроки, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу, чтобы уменьшить вероятность переделки протеза. Я осознаю и согласен с тем, что изготовленные зубные протезы не могут точно повторять анатомическую форму и положение в зубном ряду удаленных ранее зубов, т.к. произошедшие анатомические изменения в альвеолярном отростке не позволяют достичь желаемого результата. Я признаю, что это не следует рассматривать как вред, а врач оказал медицинскую услугу, как меру реализованной возможности в данных обстоятельствах.

Я понимаю, что привыкание к зубным протезам происходит постепенно. После протезирования наступает период адаптации, который длится от одной недели до полугода в зависимости от конструкции протеза. Протезом нужно пользоваться аккуратно и бережно.

Я понимаю необходимость соблюдения тщательной гигиены полости рта, регулярных контрольных осмотров у врача и поэтому обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, установленному для меня) и выполнять все рекомендации по гигиеническому уходу за зубами и протезами.

Я осведомлен (-а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал (-а) врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.

Я полагаю, что в моих интересах начать предложенное мне протезирование. Мне были объяснены все возможные исходы протезирования, а также альтернативные варианты. Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы.

Я ознакомлен и получил доступную информацию, касающуюся особенностей данной медицинской услуги и условий ее получения.

Я внимательно ознакомился (-ась) с данным Дополнением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.

Я информирован (-а) о том, что при невостребованности пациентом ортопедической конструкции сроком свыше 3 месяцев Клиника не несет ответственности за качество протеза (соответствие его протезному ложу через данный промежуток времени) и их сохранность. Данный протез будет переделываться за счет средств пациента.

Претензий к конструкции, ее форме и цвету (коронки, виниры, вкладки, накладки, мосты, съемные протезы и др.) не имею. Разрешаю постоянную фиксацию.

Срок гарантии протеза ___________________________ при условии прохождения обязательных бесплатных контрольных осмотров __________________________________и при необходимости проведения комплекса профессиональной гигиены полости рта __________________________________________________________.

ООО «ИМПЛАМЕД», ул.Вокзальная д. 8 Дата___________________

Добровольное информированное согласие пациента на удаление зуба.

Диагноз при обращении (стоматологический)_____________________________________________________

Предлагаемы план лечения_____________________________________________________________________

1. Я, _____________________________________________________________________, информирован о цели и характере предполагаемого лечения, существующих способах и методах лечения.

2. Методы диагностики, применяемые для верификации и уточнения данного заболевания: осмотр, перкуссия, рентгенологическое исследование.

3. Методы лечения: удаление зуба, корней. Альтернативным вариантом является отсутствие лечения.

4. Перспективы и результаты медицинского вмешательства при имеющемся заболевании зависят при качественно оказанной помощи от своевременности удаления, полноты удаления тканей зуба, размера травмы окружающих удаляемый зуб мягких и твердых тканей, общего состояния организма, Индивидуальных анатомо-физиологических особенностей, выполнения рекомендаций врача и памяти для пациента, посещения врача для контрольного осмотра.

5. Возможные осложнения, время их развития и исчезновения, методы и результаты их коррекции: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений – альвеолита, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма, перелом зуба, соскальзывание наложенных щипцов с зуба, попадание осколка корня зуба в гайморову пазуху, перфорация гайморовой пазухи, откол части кортикальной пластинки альвеолярного ложа зуба, травматический отек, аллергические реакции на раствор анестетика, травма и/или удаление зачатка постоянного зуба. Время возникновения осложнений от немедленного до 1 месяца. Коррекция осложнений может потребовать дополнительного лечения.

6. Методы реабилитации после проведения лечения, способствующие скорейшему выздоровлению: выполнение рекомендаций врача, памятки для пациента после удаления зуба, посещение пациентом врача для контрольных осмотров.

7. Методы первичной и вторичной профилактики осложнений: проинформировать врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время, выполнять все предписания и рекомендации врача.

8. Пациент предупрежден о том, что последствиями отказа от данного хирургического вмешательства могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма.

9. Пациент проинформирован о том, что после удаления зуба потребуется лечение адентии.

10. Исполнитель гарантирует, что при проведении дополнительных диагностических, лечебных или профилактических мероприятий, которые могут быть потенциально опасными для жизни и здоровья Заказчика, в обязательном порядке информирует об этом Заказчика и приведет сведения о возможных осложнениях, методах их профилактики и коррекции (при угрозе альвеолита, появлении болевых ощущений, а также обострении системных заболеваний организма, перелома зуба, соскальзывания наложенных щипцов с зуба, попадания осколка корня зуба в гайморову пазуху, перфорации гайморовой пазухи, откола части кортикальной пластинки альвеолярного ложа зуба, травматического отека, аллергической реакции на раствор анестетика, травмы и/или удаления зачатка постоянного зуба).

11. Особенности питания, режима, приема медикаментов, особенности проводимых методов диагностики и лечения: точное соблюдение рекомендаций врача, памятки для пациентов после удаления зуба.

Мне известно, что медицинские услуги относятся к категории опасных для здоровья, также возможны аллергические реакции и связанные с ними осложнения. В случае необходимости я доверяю врачу расширить объем оказываемых услуг до необходимого для надлежащего оказания медицинских услуг или предотвращения вреда состоянию моего здоровья.

Лист информированного согласия мною прочитан, осознан и понят, достаточен для принятия решения о согласии на получение медицинских услуг.

Приложение: Памятка для пациента после удаления зуба получена.

ООО «ИМПЛАМЕД», ул.Вокзальная д. 8 Дата___________________

Добровольное информированное согласие пациента на эндодонтическое лечение зуба.

Диагноз при обращении (стоматологический)_____________________________________________________

Предлагаемы план лечения_____________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________, информирован о цели и характере предполагаемого лечения, существующих способах и методах лечения.

Эндодонтическое лечение имеет своей целью раскрытие полостей корневой системы, их механическую и медикаментозную обработку для дезинфекции, а также постоянное пломбирование корневых каналов для обеспечения стабильного долговечного результата.

Положительный результат эндодонтического лечения в виде исчезновения воспаления в области верхушки корня проявляется в период от 3-х до 12-ти месяцев.

Последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания; развитие инфекционных осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; образование кисты; потеря зуба, а также системные проявления заболевания.

Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов); отсутствие лечения как такового.

Хотя эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех.

Врач понятно объяснил мне метод лечения и все возможные осложнения, предложенного лечения и последствия, которые могут возникнуть при отсутствии предложенного лечения, а именно:

- ощущение дискомфорта после лечения, продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней, по поводу чего врач может назначить лекарственные препараты, если сочтет это нужным;

- во время лечения корневых каналов, особенно искривленных, возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала, либо инструмент может перфорировать стенку корня. Хотя это происходит редко, тем не менее, такие осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и могут повлечь за собой потерю зуба или вы-звать необходимость применения других манипуляций;

- если возникает необходимость лечения корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой, либо являющегося опорой несъемного протеза, то при создании доступа к корневым каналам данного зуба и его изоляции коффердамом может произойти повреждение ортопедической конструкции, ли-бо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции (при этом также воз-можно ее необратимое повреждение). Также, при попытке снять ортопедическую конструкцию может произойти перелом самого зуба, что может привести к его удалению;

- даже при успешном завершении эндодонтической терапии нельзя дать гарантии, что этот зуб не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем.

При перелечивании корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения снижается, что связано:

- с невозможностью удалить старую корневую пломбу, либо металлический штифт из корневого кана-ла;

- с плохой проходимостью корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных ос-ложнений (перфораций, поломки инструментов).

Все эти сложные клинические ситуации могут повлиять на конечный результат эндодонтической терапии;

Врач также объяснил мне необходимость обязательного восстановления зуба после проведения эндодонтического лечения.

Я понимаю, что после лечения корневых каналов мой зуб будет более хрупким и, по усмотрению врача, его нужно будет защитить от перелома путем установления коронки (вкладки).

При лечении каналов результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с соблюдени-ем соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.

Я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения и обязуюсь приходить на контрольные осмотры в назначенное время, согласованное с врачом и записанное в медицинской карте.

Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них.

Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридиче-ским документом и влечет для меня правовые последствия.

Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.

Я подтверждаю согласие на проведение мне эндодонтического лечения.

ООО «ИМПЛАМЕД», ул.Вокзальная д. 8 Дата___________________